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セミナー名：第3回 MasterClass for AEGIS Women
Day1：2020年10月3日（土）16:00〜21:30
Day2：2020年10月4日（日）8:30〜15:30
会場：メドトロニック イノべーションセンター（神奈川県川崎市川崎区殿町3丁目25-10）
必要事項をご入力の上、「次へ」を押してください。
お名前
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姓
名
お名前フリガナ
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セイ
メイ
全角で入力願います。
お名前ローマ字
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First name
Last name
例：Taro Yamada ※頭文字を大文字で入力願います。
ご施設名
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例：東京品川病院
ご所属
＊
例：外科
役職
例：診療部長
性別
＊
----- 選択してください -----
男性
女性
ご卒年
＊
西暦
年
ご施設 郵便番号
＊
半角で間に半角ハイフンを入力ください。
例：123-4567
ご施設 都道府県
＊
----- 選択してください -----
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
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東京都
神奈川県
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富山県
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福井県
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長野県
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和歌山県
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広島県
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佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
その他
ご施設 住所
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市町村から入力お願いいたします。
例：中央区築地１-２-３
ご施設 電話番号
＊
半角で間に半角ハイフンを入力ください。
-
-
例：03-3333-4567
携帯電話番号
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当日緊急のご案内にのみ使用させていただきます。
-
-
メールアドレス
＊
半角で出来るだけPCやスマホのメールアドレスで入力お願いします。（ガラケーのメールアドレスでは、メールが受け取れない可能性があります。
（確認用）
例：taro.med@medtronic.com
AEGIS-Women会員
＊
Yes
No
※一般参加費 40,000円 会員参加費 30,000円
AEGIS-Women HP（
新規入会はこちらから
）
このセミナーを何で知りましたか？
＊
チラシ
AEGIS-Women事務局からのメール
Covidien営業担当者から
その他
その他
その他を選択された方は、何でお知りになったか具体的にご記入ください。
宿泊希望
＊
有
無
■川崎キングスカイフロント 東急REIホテル ※費用は概算金額です
・スーペリアダブル（1名）：12,000円税込
・スーペリアツイン（2名）：11,000円税込/1人
・ラージツイン（3名可：エクストラベット）：20,000円/3名
※朝食1,800円税込/1人
添寝幼児
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----- 選択してください -----
0人
1人
2人
3人
小学生の人数
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----- 選択してください -----
0人
1人
2人
3人
託児希望
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----- 選択してください -----
0人
1人
2人
3人
※お1人様 5,000円/2日間
トレーニングセンター内に託児所を設置しております（保育対象:0.5歳〜小学生）
小学生を対象としたキッズセミナーの開催も予定しております（10月4日PM）
年齢①
年齢②
年齢③
託児希望がある場合は、対象の方の年齢をご記入ください。
送迎バス乗車希望
＊
有
無（マイカー利用）
送迎バス復路下車希望
JR品川駅
羽田空港
トレーニング希望臓器
＊
胃
大腸
肝臓
腹腔鏡下手術症例経験数（術者）
＊
腹腔鏡下手術症例経験数（助手）
＊
腹腔鏡下手術症例経験数（スコープオペレーター）
＊
最後に、このセミナーを受講する目的をお聞かせください。
＊
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興味がある
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