2019-20 Ritsumeikan English Language Program at【DCU】

学校名 ＊

----- 選択してください ----- 立命館 立命館宇治 立命館慶祥 立命館守山 育英西 平安女学院 初芝立命館 初芝橋本 岩田 高校

組 ＊

3年 組

番 ＊

生徒氏名　 ＊

姓名の順に入力してください　例）立命　太郎

生徒氏名(ローマ字 大文字で） ＊

パスポート表記通りに入力してください。例）RITSUMEI TAROU

性別

• 男
• 女
• その他

住居 ＊

• 実家
• 寮・その他

実家にお住まいの方は以下の設問の実家項目のみ入力してください。
寮・その他にお住まいの方は設問の実家、寮・その他 両方の項目に入力してください。

実家 郵便番号 ＊

• -

実家 都道府県 ＊

----- 選択してください ----- 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 その他

実家 住所（市区町村番地） ＊

実家 住所（建物名）

寮・その他 郵便番号

• -

寮・その他 都道府県

----- 選択してください ----- 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 その他

寮・その他 住所（市区町村番地）

寮・その他 住所（建物名）

書類郵送希望先 ＊ 請求書など

• 実家
• 寮・その他

生年月日（西暦） ＊

• 年
• 月
• 日

年齢 ＊

満 歳
2020年1月4日時点の年齢を入力してください

国籍 ＊

母語 ＊

生徒携帯番号 ＊

• -
• -

生徒[Gメール]アドレス ＊

（確認用）

Gメールアドレスをお持ちでない方は、取得して入力してください。

保護者1氏名　 ＊

姓名の順に入力してください　例）立命　花子

保護者2氏名

姓名の順に入力してください例）立命　さくら

保護者1続柄 ＊

• 父
• 母
• その他

保護者1続柄その他 その他を選択された場合は入力してください

保護者1電話番号 ＊

• -
• -

保護者1携帯番号 ＊

• -
• -

保護者1メールアドレス ＊ 緊急時の連絡に使用します。

（確認用）

保護者2続柄

• 父
• 母
• その他

保護者2続柄その他 その他を選択された方は入力してください

保護者2電話番号

• -
• -

保護者2携帯番号

• -
• -

保護者2メールアドレス

（確認用）

進学予定先 ＊

----- 選択してください ----- 立命館大学法学部 立命館大学産業社会学部 立命館大学国際関係学部 立命館大学文学部 立命館大学映像学部 立命館大学経済学部 立命館大学スポーツ健康科学部 立命館大学理工学部 立命館大学情報理工学部 立命館大学生命科学部 立命館大学薬学部 立命館大学経営学部 立命館大学政策科学部 立命館大学総合心理学部 立命館大学食マネジメント学部 立命館大学グローバル教養学部 APUアジア太平洋学部（APS） APU国際経営学部（APM） その他国内大学 その他海外大学

TOEFL ITP(R)テスト（GTEC） ＊

----- 選択してください ----- TOEFL ITP(R) GTEC
TOEFL ITP(R)テスト未受験の方は、GTECを選択してください。

TOEFL ITP(R)テスト（GTEC）ベストスコア ＊

点
TOEFL ITP(R)テスト未受験の方は、GTECのスコアを入力してください。

アレルギーの有無 ＊

• あり
• なし

アレルギーの詳細 ＊

ありとお答えの場合は程度も含めて入力してください。なしの場合は、なしと入力してください。

既往歴 ＊

• あり
• なし

既往歴詳細 ＊

ありとお答えの場合は、具体的に入力してください。なしの場合は、なしと入力してください。

ペットの可否 ＊

• 問題あり
• 問題なし

ペット問題ありの詳細 ＊

問題ありの場合は、具体的に入力してください。問題なしの場合は、なしと入力してください。