秋葉原メディカルクリニック
健康診断予約申し込みフォーム

『現在、「秋葉原メディカルクリニック」では2021年11月末までは大変混みあっております。 ご希望頂いた日程でご予約を承れない場合もございますので予めご了承下さい。 「秋葉原メディカルクリニック アネックス」及び「目黒メディカルクリニックは、 11月以降の午後のご受診は比較的空きがございます。是非ご検討ください。』

必要事項をご入力の上、送信してください。
折り返し、総合インフォメーションよりお電話(またはメール)にてご連絡させて頂きます。
メールはyoyaku@yukokai.jpから連絡いたしますので、受信可能な設定をお願いいたします。
※このお申込みにより予約が確定されるものではありません。

なお のあるものは必須項目となります。

希望受診日1
希望受診日2
希望受診日3
希望受診会場
秋葉原メディカルクリニック
お名前(漢字)

お名前(フリガナ)

全角カタカナで入力してください
性別

生年月日(西暦)
メールアドレス

(確認用)

ご自宅住所
郵便番号
  • -
都道府県

ご住所(市区町村・番地)
お電話番号
日中ご連絡先
携帯電話のみ所有の方は、日中ご連絡先と携帯電話どちらも同じ番号を入れてください
携帯電話

ご勤務先
名称「個人での利用」以外の方は入力必須
郵便番号
  • -
都道府県

ご住所(市区町村・番地)
電話番号

健康保険
健康保険組合名 健康保険組合を通じた利用の方

保険証の記号 健康保険組合を通じた利用の方

保険証の番号 健康保険組合を通じた利用の方

資格
健康診断受診歴
当院にて
希望検診コース名
例:定期健診、人間ドック、婦人科健診 など
検査キット送り先
勤務先住所を選択の場合は、上の「勤務先名」「勤務先住所」「勤務先電話番号」の欄もご記入ください
オプションメニュー1 料金は消費税別です

オプションメニュー2 料金は消費税別です

オプションメニュー3 料金は消費税別です

備考欄

 個人情報の取扱い

予約に関する個人情報の取り扱いについて
ご登録される情報は、暗号化された通信(SSL)で保護され、 プライバシーマークやISO27001/JIS Q 27001, ISO20000-1, ISO9001の認証を取得している 株式会社パイプドビッツによる情報管理システム「スパイラル」で安全に管理されます。