健康診断 予約変更申込みフォーム

ご予約済みの健康診断のキャンセル・日程変更・オプション変更をお受けしています。
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折り返し、総合インフォメーションよりメール(またはお電話)にてご連絡いたします。
メールはyoyaku@yukokai.jpから連絡いたしますので、受信可能な設定をお願いいたします。
※受診当日〜3日前までにオプションの変更・追加・キャンセルをご希望の方につきましては、 クリニックまたは予約センターまでお電話にてご連絡ください。 ※このお申込みにより予約が確定されるものではありません。


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受診日
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携帯電話
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変更内容

以下、キャンセルの方は個人情報扱いの確認のみお願いいたします。
日程変更の方は希望受診日を、オプション追加の方はオプションメニューを入力してください。


希望受診日1
  • 日 
希望受診日2
  • 日 
希望受診日3
  • 日 
血液検査オプション
生体検査オプション

※の検査は秋葉原メディカルカルニックアネックスでは実施しておりません
婦人科オプション

※の検査は秋葉原メディカルカルニックアネックスでは実施しておりません
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