健康診断　予約変更申込みフォーム

ご予約済みの健康診断のキャンセル・日程変更・オプション変更をお受けしています。
必要事項をご入力のうえ送信してください。
折り返し、総合インフォメーションよりメール(またはお電話)にてご連絡いたします。
メールはyoyaku@yukokai.jpから連絡いたしますので、受信可能な設定をお願いいたします。
※受診当日～3日前までにオプションの変更・追加・キャンセルをご希望の方につきましては、
クリニックまたは予約センターまでお電話にてご連絡ください。
※このお申込みにより予約が確定されるものではありません。

なお、*のあるものは必須項目となります。

受診日＊

月
日　
時
分

受診会場＊

お名前＊

全角カタカナで入力してください

生年月日(西暦) ＊

年
月
日

メールアドレス＊

（確認用）

電話番号

日中ご連絡先＊

-
-

携帯電話のみ所有の方は、日中ご連絡先と携帯電話どちらも同じ番号を入力してください

携帯電話＊

-
-

変更内容＊

キャンセル
日程変更
オプション追加

以下、キャンセルの方は個人情報扱いの確認のみお願いいたします。
日程変更の方は希望受診日を、オプション追加の方はオプションメニューを入力してください。

希望受診日１

月
日

希望受診日２

月
日

希望受診日３

月
日

オプションメニュー１料金は消費税別です: ※の検査は秋葉原メディカルカルニックアネックスでは実施しておりません
オプションメニュー２料金は消費税別です: ※の検査は秋葉原メディカルカルニックアネックスでは実施しておりません
オプションメニュー３料金は消費税別です: ※の検査は秋葉原メディカルカルニックアネックスでは実施しておりません
備考欄

個人情報の取扱い＊

個人情報の取扱いについて同意する

予約に関する個人情報の取り扱いについて

ご登録される情報は、暗号化された通信(SSL)で保護され、プライバシーマークやISO27001/JIS Q 27001, ISO20000-1, ISO9001の認証を取得している株式会社パイプドビッツによる情報管理システム「スパイラル」で安全に管理されます。