サンプルアンケート

お名前 ＊

漢字／Name

ふりがな　かな入力

ふりがな

ご勤務先 ＊

ご所属 ＊

郵便番号

• -

都道府県 ＊

----- 選択してください ----- 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 その他

ご住所 ＊

電話番号 ＊

• -
• -

内線番号

FAX番号

• -
• -

メールアドレス ＊

（確認用）

ご依頼代理店 ＊

1.ご使用目的を教えてください ＊

(例) iPS細胞分化・遺伝子発現を研究

2.評価結果はいかがでしたでしょうか？本シートでは3品種までご回答いただけます。ご回答いただける品種数

• １品種
• ２品種
• ３品種

＜サンプル１＞：品種コード ＊

(例)　4000-010

＜サンプル１＞：使用目的に ＊

• 合った
• 合わなかった

＜サンプル１＞：使用目的に関するフリーコメント

＜サンプル１＞：評価結果 ＊

• 良い
• やや良い
• やや悪い
• 悪い

＜サンプル１＞：評価結果に関するフリーコメント

＜サンプル２＞：品種コード

＜サンプル２＞：使用目的に

• 合った
• 合わなかった

＜サンプル２＞：使用目的に関する フリーコメント

＜サンプル２＞：評価結果

• 良い
• やや良い
• やや悪い
• 悪い

＜サンプル２＞：評価結果に関するフリーコメント

＜サンプル３＞：品種コード

＜サンプル３＞：使用目的に

• 合った
• 合わなかった

＜サンプル３＞：使用目的に関するフリーコメント

＜サンプル３＞：評価結果

• 良い
• やや良い
• やや悪い
• 悪い

＜サンプル３＞：評価結果に関するフリーコメント

3.他社製品と比較されましたか

• はい
• いいえ

4.比較メーカー

• Corning
• ファルコン（BD）
• Nunc（Thermo）
• SUMIRON(住友ベークライト）
• グライナー
• その他

その他のメーカー

性能／品質　ATG製品が

• 良い
• 悪い
• 同等

性能／品質に関するフリーコメント

5.対象製品を知ったきっかけを教えてください ＊

• IWAKI総合カタログ
• リーフレット
• 弊社ホームページ
• その他のWEBサイト
• 販売店営業担当からの紹介
• 研究者からの紹介
• 文献
• 展示会
• その他

その他のきっかけ

6.ご購入に至りましたか？ ＊

• 購入済み
• 1か月以内に購入
• 3か月以内に購入
• いずれ購入する
• 購入しない

7.ご購入予定・ご購入済の製品を教えてください　品種コード

8.購入しないを選ばれた方はその理由を教えてください

• 用途に合わない
• 価格が高い
• その他

その他の理由

9.価格について

• 高い
• ふつう
• 安い

10.他にIWAKI製品でご興味のある製品はございますか？

• 細胞外基質（コラーゲン等）コート製品
• ガラスベース培養容器
• 低接着容器
• その他

その他の製品

11.こんな製品があると良いと思う製品はございますか？

12.弊社へのご意見・ご要望など