オリジナルグッズが当たる！
つぶグミレシート応募キャンペーン

必要事項をご入力の上、送信ボタンを押してください。

※こちらの画面はレシートの商品名に「つぶグミイベントセットA」と記載されている場合の専用応募フォームとなっております。

賞品コース ＊

"※１応募につき、ご応募できるコースは1種類になります。

A賞：オリジナルミュージックキーホルダー 50名様
→対象商品3個購入で応募可能
B賞：つぶグミちゃん（GOODM!X PREMIUM ver.）リバーシブルクッション 200名様
→対象商品2個購入で応募可能
C賞：えらべるPay500ポイント分500名様
→対象商品1個購入で応募可能"
応募口数 ＊
口
※半角数字
※数字のみ入力
※お1人様何口でも応募いただけます
レシート添付１枚目 ＊

※違うコースに応募なさる場合はお手数ですが応募を分けていただきますようお願いいたします
※1度応募したレシート画像で再度応募することはできません
レシート添付２枚目

レシート添付３枚目

お名前（姓） ＊

お名前（名） ＊

フリガナ（姓） ＊

フリガナ（名） ＊

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