「大鵬スマイルサポート」申請フォーム

  • 「大鵬スマイルサポート」への申請を受け付けるページです。
  • 必要事項を入力の上、申請してください。
    ※は入力必須です。
  • 申請に際しては「個人情報保護の取り組みについて」、「ウェブサイト利用規約」ならび「申請要項」を必ずご覧いただき、同意の上、申請してください。申請者が未成年の場合は、保護者の方に個人情報保護の取り組みなどについて同意を得た上で申請してください。
  • 入力いただいた個人情報は、申請内容の検討、審査および連絡のため利用するものとし、それ以外の目的で利用することはありません。また「個人情報保護の取り組みについて」に基づき、適切に管理いたします。
  • 審査結果は社内検討の上、後日メールで申請者全員にご連絡します。なお、審査結果に対するお問い合わせは受け付けておりません。
  • 申請内容の確認のためメール等で連絡をさせていただく場合もございますのでご了解ください。

※受領後、入力いただいたメールアドレス宛に自動的に申請受付メールが届きます。

「個人情報保護の取り組みについて」ならびに「ウェブサイトの利用規約」について
申請者氏名
団体名(団体名がない方は個人名)
HP/SNS
郵便番号 (ハイフンなし半角数字のみ入力)
都道府県
住所
メールアドレス

電話番号
区分(団体/法人)
活動期間
メンバー数
プロジェクト名
(64文字以内)

プロジェクト内容
(2000文字以内)

プロジェクトに必要な金額(万円) 万円
資金使途
(2000文字以内)


お見積もり等ございましたら、ファイルを添付してください


予定しているクラウドファンディングサイト
クラウドファンディング実施経験

実施経験がある場合、どのクラウドファンディングサイトで実施しましたか?
申請要項について

以下、@〜Eの資料は、基本的に必須です。提出が困難な場合は理由を記載してください。

@定款または会則

書類がない場合は理由を記載してください
A前年度事業報告書

書類がない場合は理由を記載してください
B今年度事業計画書

書類がない場合は理由を記載してください
C前年度決算報告書

書類がない場合は理由を記載してください
D今年度収支予算書

書類がない場合は理由を記載してください
E役員名簿

書類がない場合は理由を記載してください


書類がなく、医療関係者が含まれる場合は、以下の項目をご入力ください
氏名

役職

勤務先名

職業

その他の場合ご入力ください
申請者が未成年の場合は保護者の氏名と連絡先を入力してください
保護者氏名

続柄
住所

電話番号
ご登録される情報は、暗号化された通信(SSL)で保護され、 プライバシーマークやISO27001/JIS Q 27001, ISO20000-1, ISO9001の認証を取得している 株式会社パイプドビッツによる情報管理システム「スパイラル」で安全に管理されます。
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