ファミリーページお問い合わせフォーム
お名前
必須
フリガナ
必須
メールアドレス
必須
（確認用）
※入力いただいたメールアドレス宛に、「@hokenshien.jp」のアドレスからご連絡いたします。メールアドレスの入力誤りや受信設定にご注意ください。
電話番号
-
-
生年月日
必須
年
月
日
健保名
必須
ご利用端末
PC
スマートフォン(iPhone)
スマートフォン(Android)
件名
必須
新規登録について
ログインについて
アプリについて
その他
【新規登録について】
必須
新規登録用の認証メールが届かない
新規登録用の登録キーが分からない
電話コースへの変更を希望
※プログラムの詳細は面談時の資料（スケジュール）をご確認ください。
その他
【ログインについて】
必須
パスワードが変更できない
ログインアカウント（メールアドレス）を忘れた
ログインアカウント（メールアドレス）を変更したい
その他
【アプリについて】
必須
インストールができない
ヘルスケアアプリと連携しない
その他
【その他】
必須
初回面談について
その他
お問い合わせ内容
必須
※500文字以内でご記入下さい。
「個人情報・秘密保持について」について同意の上、送信いただきますようお願い申し上げます。
＜＜個人情報・秘密保持について＞＞
お問い合わせフォームで取得したお客様の個人情報はお問い合わせに対する連絡のみに利用し、
その他の目的で利用することはありません。
また、お客様から取得した個人情報を、第三者に提供したり外部へ委託することは致しません。
弊社における個人情報の扱いについては
個人情報保護方針
のページに記載しております。
「個人情報・秘密保持について」へ同意する
ご登録される情報は、暗号化された通信(SSL)で保護され、プライバシーマークやISO27001/JIS Q 27001, ISO27017, ISO20000-1, ISO9001などの認証を取得している
株式会社パイプドビッツ
による
情報管理システム「スパイラル」
で安全に管理されます。