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■利用したい著作物についてご記入ください

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作者(作・文・絵・写真など)名

出版社名

利用形態(「脚色して朗読劇に」「拡大してコピーして大型絵本に」「ペープサートにして演じる」など具体的にお書きください。)

■利用方法(該当する場合はご記入ください)

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入場料等

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