アレルギー相談センター

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メールご相談について

ゴールデンウイーク・夏季休暇・年末年始は相談センターがお休みになります。詳細は事前にホームページでお知らせします。

緊急の対応はできかねますので、お近くの医療機関を受診してください。

回答を確実にお届けするために、@jsaweb.jp のドメインを受診できるように設定をお願いします。(相談フォームから送信した場合、ご記入いただいたアドレスにご相談受付メールが届きます。届かない場合は設定等をご確認ください。)

ご相談いただいた情報のなかで、他の皆様にも参考にしていただきたい内容のものに関しては、個人が特定できる内容をのぞいて編集をした上で、ホームページ上に掲載する場合があります。あらかじめご了承ください。

送信される情報はSSL(通信を暗号化してやり取りする仕組み)にて保護されます。

上記内容に同意をいただけましたら、ご相談フォームに入力してください。

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1.ご相談者名(匿名可)
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5.性別 [必須] 男性 女性
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新聞名 - (全角32文字以内)
 - (全角32文字以内)
8.どなたについての相談ですが [必須] 本人   配偶者   子   孫   園児(保育園・幼稚園からのご相談)
児童(小学校からのご相談)   生徒(中・高等学校からのご相談)   飲食業(お客様)
その他 - (全角32文字以内)

相談対象者さま情報(※リウマチ相談の方は4.5.以外を入力してください。)

1.年齢
(「歳」は半角3文字以内
「ケ月」は半角2文字以内)
[必須]
 歳    ヶ月
2.性別 [必須] 男性 女性
3.疾患名 [必須] 食物アレルギー   口腔アレルギー   喘息   アレルギー性鼻炎   アトピー性皮膚炎   蕁麻疹   接触性皮膚炎   アレルギー性結膜炎   薬物アレルギー   花粉症
金属アレルギー   リウマチ性疾患
その他 - (全角32文字以内)
4.検査結果(アレルギーの原因)がわかればお書き下さい
(全角256文字以内)

5.ご家族のアレルギー疾患について
(全角64文字以内)
父 - 
母 - 
その他 - 
6.症状が出始めた時期や今までの経過をご記ください
(全角256文字以内)[必須]

7.治療中の方は治療内容・治療薬名称・通院頻度をご記入ください
(全角256文字以内)

今回のご相談内容

1.専門医を紹介してほしい [必須] はい   いいえ
2.受診したい地域を教えて下さい
(「市区町村」は全角32文字以内)
都道府県  
市区町村  
3.ご相談区分を選択して下さい [必須] 専門医紹介
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症状について
検査について
治療について
薬剤について
その他 - (全角64文字以内)
4.ご相談内容をご記入ください
(全角2048文字以内) [必須]


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