III群登録申請書

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送信されましたら、こちらから受取りメールをお送りいたします。
もし5分たってもメールが届かない場合には、恐れ入りますが、
メールアドレスをご確認のうえ、もう一度お送り下さい。

修正等がある場合には、お手数ですが再度お送り下さい。
その場合備考・通信欄に、その旨の記入をお願いします。

都道府県

氏名

「研修連絡担当者」として登録されている方のみ申請が可能です。
メールアドレス メールアドレスが違う場合には受理メールは届きません

(確認用)

研修名 研修の正式名称を入力

主催

●主催者名を入力 ●主催に1〜4のいずれかが含まれていない場合はIII群非該当となります。1.国立がん研究センターがん対策情報センター 2.都道府県がん診療連携拠点病院 3.都道府県およびそれに準じる機関(地域統括相談支援センター等) 4.都道府県がん診療連携協議会およびそれに準じる機関(相談支援部会等)
研修開始日 研修開始日を西暦で入力
西暦で入力してください
研修終了日 研修終了日を西暦で入力
1日以内の研修の場合、研修開始日と同日を入力。
日数 半日程度の研修でも「1」と入力

開始時刻 研修の開始予定時刻を入力
終了時刻 研修の終了予定時刻を入力
実質受講時間数

●前後に付随する会議や交流会、休憩時間を除いた実質的な研修受講時間数として該当するものを選択●実質受講時間数2時間未満の研修は原則III群非該当
場所 開催場所を入力

募集定員 募集定員を入力

研修目的

●[解決課題]を踏まえて設定した研修の目的を入力、●研修目的や学習(到達)目標が不明瞭、「研修」としての枠組みが読み取れない場合(会議・情報交換会・交流会・出張相談会等)はIII群非該当
対象(職種/資格)

対象(職種/資格)として該当するものを選択。
対象(地域)

対象(地域)として該当するものを選択。
研修の形式1 形式として該当するものを選択

研修の形式2
講義内容

「講義」または「講義+演習」を選択した場合に入力、講演・実践報告・シンポジウム・パネルディスカッション等のテーマ・演題を入力。ない場合には「なし」を入力。
演習内容

「演習」または「講義+演習」を選択した場合に入力、グループワーク・事例検討・ロールプレイ等のテーマ・検討課題を入力。ない場合には「なし」を入力。
内容分類
受講証明書類交付 指定項目の含まれた受講証明書類を交付基準に則って交付することに関して、同意/非同意を選択

指定項目(必須)および交付基準は下記を参照
III群登録申請のご案内

報告書提出 研修開催後2ヶ月以内に、研修実施報告書を提出することに関して、同意/非同意を選択

備考・通信欄

ご登録される情報は、暗号化された通信(SSL)で保護され、プライバシーマークやISO27001/JIS Q 27001, ISO27017, ISO20000-1, ISO9001などの認証を取得している株式会社パイプドビッツによる情報管理システム「スパイラル」で安全に管理されます。