がん情報ギフト受入希望施設 【登録フォーム】

当館も「がん情報ギフト」プロジェクトで寄贈されている資料セットの受入先として、
登録させていただきたく、以下の通り、受入担当者を指定します。

図書館名
図書館
医療・健康情報コーナーの有無

今後12ヶ月以内で移転、大規模修繕など、受け入れのタイミングに影響のある休館予定等の有無

(〜30字以内でご記載ください)
郵便番号
  • -
都道府県

市町村・番地

受入担当者(姓)

受入担当者(名)

所属部署

電話番号
  • -
  • -
FAX
  • -
  • -
※メールアドレスがない場合はFAX番号の記入は必須となります。
E-mail

(確認用)

ご登録される情報は、暗号化された通信(SSL)で保護され、 プライバシーマークやISO27001/JIS Q 27001, ISO20000-1, ISO9001の認証を取得している 株式会社パイプドビッツによる情報管理システム「スパイラル」で安全に管理されます。