※ご応募はお一人様1回に限ります。複数応募されても2回目以降は無効となります。
※各項目の記入は必須です。
ご希望のカラー
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----- 選択してください -----
02<ココアベージュ>
02GA<ジンジャーアッシュ>
03<シナモンブラウン>
03OG<オリーブグレイ>
03CR<クリスタルボルドー>
04<ココナッツブラウン>
04EB<アールグレイブラウン>
04NG<ナチュラルグレージュ>
05<コーヒーブラウン>
06<ビターチョコ>
カラーガイド
お名前
姓
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(例)ダリヤ
名
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(例)花子
郵便番号
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都道府県
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市区町村番地
*
(例)名古屋市中区丸の内3-5-24
建物名・号数
(例)ダリヤマンション201号室 但し、一戸建ての場合は不要です。
生年月日
*
年
月
日
※ 生年月日は西暦にてご入力ください。
性別
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男性
女性
電話番号
*
-
-
(例)03-1234-5678
メールアドレス
*
(確認用)
(例)info@dariya.co.jp
普段お使いのヘアカラーブランド(複数回答可)
*
クレオディーテ
サロン ド プロ
ブローネ
シエロ
ビゲン
ウエラ
ロレアルパリ
サイオス
パオン
プリオール
シンプロ
その他
美容室/理容室で染めている
白髪染めをしたことがない
普段行っている白髪対策、使用している白髪ケアアイテム(複数回答可)
*
ヘアカラー(クリームタイプ)
ヘアカラー(泡タイプ)
ヘアカラー(乳液・液状タイプ)
ヘアマニキュア
ヘアカラートリートメント
マスカラタイプ
スプレータイプ
パウダータイプ
その他
白髪対策は行っていないor白髪ケアアイテムを使用したことがない
今後、ダリヤからのお知らせをメールでお送りして宜しいですか?
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