姓 ＊

（例）ダリヤ

名 ＊

（例）花子

郵便番号 ＊

• -

都道府県 ＊

----- 選択してください ----- 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 その他

市区町村番地 ＊

（例）名古屋市中区丸の内3-5-24

建物名・号数

（例）ダリヤマンション201号室　但し、一戸建ての場合は不要です。

生年月日 ＊

• 年
• 月
• 日

※生年月日は西暦にてご入力ください。

性別 ＊

• 男性
• 女性

電話番号 ＊

• -
• -

（例）03-1234-5678

メールアドレス ＊

（確認用）

（例）info@dariya.co.jp

あなた自身の頭皮の気になること（複数回答可） ＊

• ベタつき
• カサつき
• フケ
• かゆみ
• ニオイ

フケ・かゆみ予防のシャンプーやコンディショナーを使用したことがありますか？

• ある
• ない

どなたがご使用を希望されますか？（複数回答可）

• ご本人
• お子様
• その他

今後、ダリヤからのお知らせをメールでお送りして宜しいですか？ ＊

• はい
• いいえ