氏名 ＊

ふりがな ＊

郵便番号 ＊

• -

都道府県 ＊

----- 選択してください ----- 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 その他

住所 ＊

メールアドレス ＊

（確認用）

電話番号 ＊

• -
• -

募集を知ったきっかけは何ですか

• WEBサイト
• 駅のポスター
• 電車の広告
• 駅のチラシ
• 駅以外のチラシ
• くらし菜園からのDM・紹介
• 知人・友人からの紹介
• その他

今後くらし菜園からのDM（メール）を希望されますか。

• はい
• いいえ

個人情報取扱について（http://kurashi-saien.com/privacy/）をご一読ください。ご同意いただける場合「同意する」を選択ください。 ＊

• 同意する

貸農園予定利用者さま人数

----- 選択してください ----- 1人 2人 3人 4人 5人

農園で長靴を借りられる場合は、長靴のサイズをご記入ください

栽培期間中のお客さまの来園頻度について予定で結構ですので教えてください

• ２週間に１回
• １週間に１回
• ３日に１回
• その他

上記質問で「その他」を選ばれた場合、来園頻度についてご記入ください

本イベントで撮影しました参加者様の映像をWEB・パンフレット等に使用させていただく場合がございます。ご同意いただけますか。 ＊

• 同意する
• 同意しない

ご連絡は基本的にメールで行います。メールが受信できない等のご事情があるお客さまはお知らせください。

• メールの受信ができない。

新規加入された方に現地説明会を行っております。希望をお知らせください。 ＊

• 希望する
• 希望しない