上智大学

学生用：ハラスメント相談申込 / Consultation request form（for students）

以下のフォームをご記入の上、〔入力内容のご確認〕ボタンをクリックしてください。
Please complete the form below and click the [View your answers] button at the bottom of the page.

入力した内容は以下の受付窓口に通知されます。
相談者が　上智大学生の場合＝ウェルネスセンター　教職員の場合＝人事グループ
The following reception offices will be notified of the information entered.
・Students of Sophia University：Health and Wellbeing Center
・Faculty and staff members：Office of Personnel Affairs

必須/Required
相談者区分Relationship of consulter to alleged victim
必須/Required
相談者身分Status of consulter
学生番号
Student ID No.
※学生は必ず入力してください。* Student must fill in.
必須/Required
メールアドレスEmail address

（確認用/Confirm email address）
必須/Required
電話番号Telephone number
※ハイフンを入力してください
Please enter hyphens

※折り返しご連絡の際、差し支えない番号を記入してください。
Please provide the number at which that you would prefer to be contacted.
必須/Required
氏名Name in characters
カタカナ氏名Name in Katakana characters
必須/Required
相談希望日(第1希望)Preferred consultation date(First choice)
  • 年/year
  • 月/month
  • 日/day
必須/Required
相談希望時間帯(第1希望)Preferred time of day(First choice)
必須/Required
相談希望日(第2希望)Preferred consultation date(Second choice)
  • 年/year
  • 月/month
  • 日/day
必須/Required
相談希望時間帯(第2希望)Preferred time of day(Second choice)
必須/Required
相談希望日(第3希望)Preferred consultation date(Third choice)
  • 年/year
  • 月/month
  • 日/day
必須/Required
相談希望時間帯(第3希望)Preferred time of day(Third choice)
本件の相談状況Status of past consultations regarding this matter
本件の相談状況（詳細）Status of past consultations regarding this matter (Details)
※「過去にあり」の場合は時期・相談員名をご記入ください。
If you have sought consultation in the past, please provide the name(s) of the consultant(s) and date(s) of consultation(s).

連絡事項Notifications
※被害状況や心身の状況に差し障りがある場合に、あらかじめ伝えたいことをお書きください。
If you are currently suffering any damages and/or are challenged physically or mentally, please provide below any information that you would like to notify the consultant in advance