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お申込み内容

お申込書について

お申込書入手 必須

お申込動機 必須

渉外担当者（支店担当者がいましたら、担当者名をご記入ください。）

当行とのお取引はございますか 必須

当行とのお取引が「有」の場合は、支店名を選択して、口座番号をご入力ください。
「無」の場合は、お取引（希望）店をご選択ください

支店名

普通預金口座番号

取引開始日
  •  年
  •  月
  •  日
普通預金残高（流動性残高）
  •  円

定期預金残高（定期性残高）
  •  円

メールアドレス携帯または、PCのどちらかを必ずご入力ください

携帯（スマホ）

  • @より前を入力してください

  • @より後を選択してください
ＰＣ（その他）


例：373net@nangin.com
お申込み商品 必須
ご利用目的 必須
ご利用目的：その他

お申込希望金額 必須
  • 万円
ご希望返済期間をお選びください 必須
  • 年
  • ヶ月

※カードローンは、原則、1年間の自動更新となります。

うち据置期間をお選びください
  • 年
  • ヶ月
リフォームローン商品名 必須
団体信用保険について 必須
リフォーム総費用 必須
  • 万円
うち自己資金 必須
  • 万円

リフォーム物件について

所有者 必須
所有者：その他

居住者 必須
居住者：その他

郵便番号 必須
  • -
郵便番号を入力すると、住所が自動で入力されます
住所（フリガナ） 必須

住所（漢字） 必須

フリーローンの仮審査
カードローンを申し込みのお客様で、審査の結果、「カードローン」ではご希望に添えなかった場合、同一の内容で、「フリーローン」の仮審査申込みを致します。不要な方はチェックをつけてください
カードローン増額判別

カードローンWAZZECAを既にお持ちの方で、増額をご希望の方は、「増額する」をお選びください
mochitto（モチット）お申込み
いざという時のための、少額カードローン「mochitto」をお申込みいただけます。不要な方はチェックをつけてください

ご本人様の情報

氏名をご入力ください

氏名（フリガナ） 必須

例：ナンギン タロウ
姓と名の間にスペースを入れてください。
氏名（漢字） 必須

例：南銀 太郎
姓と名の間にスペースを入れてください。
旧姓（フリガナ）

例：ミナミニホン
旧姓（漢字）

例：南日本
性別をお選びください 必須
ご生年月日をご入力ください 必須
  • 年
  • 月
  • 日
運転免許証番号

運転免許証をお持ちの方は必ず免許証番号をご入力ください

ご住所をご入力ください

郵便番号 必須
  • -
郵便番号を入力すると、住所が自動で入力されます
住所（フリガナ） 必須

住所（漢字） 必須

番地までご入力ください。また、建物名がある方は建物名までご入力ください。（アパート・マンション・団地など）
例：鹿児島県鹿児島市山下町1-1　南日本マンション101

お電話番号をご入力ください

自宅 必須
  • -
  • -
例：099-123-4567
携帯
  • -
  • -
例：090-1234-5678
ご希望連絡先 必須

お住まいについて

お住まい状況 必須

世帯 必須

世帯合計人数 必須

※生計を同一とする家族の人数（本人・別居家族を含む）
居住開始年月 必須
  • 年
  • 月入居
例：2019年 5月入居
居住年数 必須
家賃 必須
  • 万円
※整数でご入力ください（金額については四捨五入）

ご家族について

独身・既婚 必須

同居状況 必須

※独身の方は（生計を維持する親・祖父母と同居有無）をご記入ください。
本人を含むご家族人数 必須
人
うち15歳以下の子供 必須
人

単身・独身の方は実家の住所・連絡先をご入力ください

実家の郵便番号 必須
  • -
郵便番号を入力すると、住所が自動で入力されます
実家の住所（フリガナ） 必須

実家の住所（漢字） 必須

番地までご入力ください。また、建物名がある方は建物名までご入力ください。（アパート・マンション・団地など）
例：鹿児島県鹿児島市山下町1-1　南日本マンション101
実家の電話番号 必須
  • -
  • -
例：099-123-4567
※日中ご連絡が取れる電話番号をご入力ください。

お勤め先の情報

収入環境について 必須

専業主婦の方は以下の項目はすべて配偶者様の内容でご入力ください

お勤め先の種類 必須

お勤め先についてご入力ください

勤務先名（フリガナ） 必須

勤務先名（漢字） 必須

所属部署 必須

就業形態を選択してください 必須
事業内容（業種）を選択してください 必須
事業内容（業種）：その他

所属部署（仕事内容）を選択してください 必須
所属部署（仕事内容）：その他

ご勤務先は当行とのお取引はございますか 必須

お勤め先の住所をご入力ください

勤務先郵便番号 必須
  • -
郵便番号を入力すると、住所が自動で入力されます
勤務先住所（フリガナ） 必須

勤務先住所（漢字） 必須

番地までご入力ください。また、建物名がある方は建物名までご入力ください。（アパート・マンション・団地など）
例：鹿児島県鹿児島市山下町1-1　南日本マンション101
お勤め先の電話番号をご入力ください 必須
  • -
  • -
現勤務先入社年月日
（自営業の方は開業年月、年金の方は年金受給開始年月） 必須
例：1996(平成8年)10月
年金受給開始年月
  • 年
  • 月
役職 必須

従業員数 必須

資本金 必須
給料日 必須
日
年収 必須
  • 万円

※パート・アルバイト・年金収入のある方はその収入金額をご入力ください。
※収入のない方は「0」とご入力ください。
※以下のいづれかに該当する方は年収証明書類のコピーを頂く場合がございます。
・九州カード㈱のローンご利用残高と既存カードのキャッシング利用枠と本申込書「お借入希望枠」欄の合計が50万円を越える方
・上記の金額と「他の貸金業者（クレジットカード会社、信販会社、消費者金融等）を含めた借入れ残高」の合計が100万円を越える方。
転職回数 必須

前勤続年数
年
給与(年金)振込先 必須
給与振込で「他行」を選択された場合は、お選びください

健康保険の種類 必須

派遣・出向の場合のお勤め先についてご入力ください

勤務先名

所在地

電話番号
  • -
  • -

保証人様の情報

連帯債務者・連帯保証人となることに同意している方はいらっしゃいますか

連帯債務者・連帯保証人の有無 必須
連帯債務者・連帯保証人についてお選びください 必須

氏名をご入力ください

氏名（フリガナ） 必須

例：ナンギン タロウ
姓と名の間にスペースを入れてください。
氏名（漢字） 必須

例：南銀 太郎
姓と名の間にスペースを入れてください。
旧姓（フリガナ） 必須

例：ミナミニホン
旧姓（漢字） 必須

例：南日本
性別をお選びください 必須
ご生年月日をご入力ください 必須
  • 年
  • 月
  • 日
連帯者運転免許証番号

運転免許証をお持ちの方は必ず免許証番号をご入力ください

ご住所をご入力ください

郵便番号 必須
  • -
郵便番号を入力すると、住所が自動で入力されます
住所（フリガナ） 必須

住所（漢字） 必須

番地までご入力ください。また、建物名がある方は建物名までご入力ください。（アパート・マンション・団地など）
例：鹿児島県鹿児島市山下町1-1　南日本マンション101

お電話番号をご入力ください

自宅 必須
  • -
  • -
携帯
  • -
  • -

お住まいについて

お住まい状況 必須

居住年月 必須
  • 年
  • ヶ月
家賃 必須
  • 万円
※整数でご入力ください（金額については四捨五入）

ご家族について

独身・既婚 必須

同居状況 必須

※独身の方は（生計を維持する親・祖父母と同居有無）をご記入ください。
連帯者ご家族人数（本人含む） 必須
人
連帯者ご家族人数（うち子供） 必須
人

勤務先名をご入力ください

勤務先名（フリガナ） 必須

勤務先名（漢字） 必須

勤務先住所をご入力ください

勤務先郵便番号 必須
  • -
郵便番号を入力すると、住所が自動で入力されます
勤務先住所（フリガナ） 必須

勤務先住所（漢字） 必須

番地までご入力ください。また、建物名がある方は建物名までご入力ください。（アパート・マンション・団地など）
例：鹿児島県鹿児島市山下町1-1　南日本マンション101
お勤め先の電話番号をご入力ください 必須
  • -
  • -
例：099-123-1234

前年度のご年収をご入力ください

連帯者様　前年 必須
  • 万円
従業員数 必須

連帯者の現勤務先入社年月日
（自営業の方は開業年月、年金の方は年金受給開始年月） 必須
例：1996(平成8年)10月
健康保険の種類 必須

お借入状況

お借入の有無 必須

有担保ローンの借入についてご記入ください

1　お借入先

１　ローンの種類

1　現在残高
  • 万円
1　年間ご返済額
  • 万円
2　お借入先

２　ローンの種類

2　現在残高
  • 万円
2　年間ご返済額
  • 万円
3　お借入先

3　ローンの種類

3　現在残高
  • 万円
3　年間ご返済額
  • 万円
有担保借入件数 必須
件
合計金額 必須
  • 万円

無担保ローンの借入についてご記入ください

1　お借入先

１　ローンの種類

1　返済予定に○
1　現在残高
  • 万円
1　年間ご返済額
  • 万円
2　お借入先

２　ローンの種類

2　返済予定に○
2　現在残高
  • 万円
2　年間ご返済額
  • 万円
3　お借入先

３　ローンの種類

3　返済予定に○
3　現在残高
  • 万円
3　年間ご返済額
  • 万円
4　お借入先

４　ローンの種類

4　返済予定に○
4　現在残高
  • 万円
4　年間ご返済額
  • 万円
無担保借入件数 必須
件
無担保借入合計金額 必須
  • 万円

預貯金状況などについてご記入ください

預貯金合計
  • 万円
世帯合計年収 必須
  • 万円

お申込み情報入力

JQカード申込みに関する同意・確認

「個人情報の取り扱いに関する同意事項」、「会員規約について」、「WAZZE JQ SUGOCA規定集について」、「ご確認いただきたいこと」、「口座振替について」を読み、「個人情報の取り扱い」「会員規約」「WAZZE JQ SUGOCA規定集について」について同意し、「ご確認いただきたいこと」「口座振替について」を確認し、

JQカードを申し込みます必須

ローマ字（ローマ字はヘボン式でカードに刻字します。外国人の方、特にご希望のある方のみ入力下さい。）

ローマ字　FIRSTNAME

ローマ字　LASTNAME

ご希望のカード

ご希望のカード種類 必須

SUGOCAオートチャージ機能を希望しますか。（希望する場合は本人か家族にチェックを入れてください。）

オートチャージ希望 必須

「SUGOCAオートチャージサービスは、SUGOCAの残額が設定金額以下の時にJR九州のSUGOCAご利用可能エリア内の自動改札機から入場すると 設定金額を自動的にチャージするサービスです。
オートチャージサービスは1日あたり10,000円、1ヶ月あたり50,000円を超えてのご利用はできません。」
＞オートチャージについて

便利なサービス（各項目について申込む・申し込まないを選択してください。）

各種料金カード支払申込書 必須

各種料金カード支払申込書とは・・・電力、ＮＨＫ、一部ガス会社に加えて、ＮＴＴドコモ・ａｕの携帯電話料金のクレジットカード払いをまとめてお申込いただけます。
※申込書は後日、カードとは別に送付いたします。
ETCカード 必須

年会費税別 500円+税　※初年度年会費無料
＞ETCカードについて
マイ・ペイすリボ 必須

※お申込みにならない場合、リボ払いは店頭でご指定の上、ご利用ください。マイ・ぺいすリボをお申し込みの場合、お支払いコースは、クラシックカードは元金5千円・ゴールドカードは1万円の設定となります。
※お支払いコースの変更はご入会後にお申し出ください。
※審査によりマイ・ペいすリボを設定いただけない場合がございます。
＞マイ・ぺいすリボについて

クレジットカード用の暗証番号をご入力ください。

暗証番号（クレジットカード）必須

４桁の半角数字
以下の番号は、暗証番号としてご登録いただけませんのでご注意ください
【ご登録できない番号】
  • ご自宅・携帯電話番号の下４桁
  • 西暦で表示した生年月日の連続４桁
    （1980年8月4日生の場合、1980（年）、0804（月日）、8084(年+月+日）、8008(年+月）、8004(年+日）など
  • 和暦で表示した生年月日の連続４桁
    （昭和55年8月4日生の場合、5584（年月日）、0804（月日）、5508(年＋月）、5504(年＋日）など
  • 同一数字の連続番号
    （1111,2222・・・など）
  • 連続数値
    （1234,5678・・・など）
（確認用）
WEB明細サービス 必須

WEB明細について選択してください。

お借入希望枠（キャッシング利用枠）※資金使途：自由（会員規約に規定した範囲に限るものとします。）

借入れ希望枠

※取引を行う目的：融資
　資金使途：自由（会員規約に規定した範囲に限るものとします。）
※キャッシング利用枠の範囲内でキャッシングリボ(国内でのお借入)・海外キャッシュサービス（海外での現地通貨ご用立て）がご利用いただけます。
※キャッシングリボ・海外キャッシュサービスのご利用については、それぞれのご利用残高の合計額がキャッシング利用枠の範囲内までとなります。
※ご指定のご利用枠をもとに九州カード㈱にてキャッシング利用枠（キャッシングリボ・海外キャッシュサービス）を設定させていただきます。ご希望に添えない場合もございますので、ご了承ください。
運転免許証の保有有無（運転経歴証明書含む） 必須

個人事業者の方はご記入ください。

前年度売上実績
  • 万円
個人事業主　今年度売上見込
  •  万円
個人事業主　今年度所得見込（各種控除・税引前）
  •  万円

インターネットモバイルバンキング申込項目

代表口座処理区分 必須

関連口座処理区分①

関連口座店番①

関連口座普通預金口座番号①

関連口座処理区分②

関連口座店番②

関連口座普通預金口座番号②

関連口座処理区分③

関連口座店番③

関連口座普通預金口座番号③

関連口座処理区分④

関連口座店番④

関連口座普通預金口座番号④

関連口座処理区分⑤

関連口座店番⑤

関連口座普通預金口座番号⑤

インターネットバンキングを使用する際に必要な、ご希望のログインIDとパスワード情報をご入力ください

ログインID第一希望 必須

例：login373
半角英数（英語は小文字のみ）6～12文字
ログインID第二希望 必須

ログインID第三希望 必須

ログインパスワード 必須
例：pwlogin373
半角英数（英語は小文字のみ）6～12文字
ログインIDと同じ文字は登録できません


決済承認用パスワード 必須


決済承認用パスワードは、上記ログインパスワードと違う文字列をご指定ください
例：pwkessai373
半角英数（英語は小文字のみ）6～12文字

ご本人様確認資料

ご本人様確認資料を添付してください運転免許証（表裏）もしくは、その他の本人確認資料のどちらかが必須です

ご本人様確認資料

運転免許証運転免許証がない方はパスポート・マイナンバーカード・住基カードを添付してください

表面 必須

裏面

収入確認資料資金使途自由の場合、50万円超の申込については収入確認資料を添付ください

収入証明資料の種類

収入証明資料の画像

その他の資料

その他資料1


その他資料2


リフォームローンをお申込みで連帯者がいる場合は、連帯者の本人確認資料を添付してください

顔写真付き証明書がない方は健康保険証・住民票・年金手帳・印鑑証明書のいずれか2つ添付してください

  • カードローンの場合：申込金額が50万円超の場合、収入確認資料が必要となりますので添付してください
  • フリーローンの場合：申込金額が50万円超の場合、収入確認資料が必要となりますので添付してください
  • 教育ローンの場合：収入確認資料が必要となる場合があります
  • 教育カードローンの場合：収入確認資料が必要となりますので添付してください
  • マイカーローンの場合：収入確認資料が必要となる場合があります
  • リフォームローンの場合：収入確認資料が必要となりますので添付してください
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