以下のフォームに必要な項目を入力のうえ、「入力内容を確認する」をクリックしてください。

ご本人様の情報

氏名をご入力ください

氏名（フリガナ） 必須

例：ナンギン タロウ
姓と名の間にスペースを入れてください。
氏名（漢字） 必須

例：南銀 太郎
姓と名の間にスペースを入れてください。

ご住所をご入力ください

郵便番号 必須
  • -
郵便番号を入力すると、住所が自動で入力されます
住所（フリガナ） 必須

住所（漢字） 必須

番地までご入力ください。また、建物名がある方は建物名までご入力ください。（アパート・マンション・団地など）
例：鹿児島県鹿児島市山下町1-1　南日本マンション101

お電話番号自宅または、携帯のどちらかを必ずご入力ください。特に携帯電話をお持ちの方はご入力願います。

自宅電話番号
  • -
  • -
例：099-123-4567
携帯電話番号
  • -
  • -
例：090-1234-5678
性別 必須
生年月日 必須
  • 年
  • 月
  • 日

メールアドレス携帯または、PCのどちらかを必ずご入力ください

携帯（スマホ）

  • @より前を入力してください

  • @より後を選択してください
ＰＣ（その他）


例：373net@nangin.com
※カード発行後、ご利用代金のご案内を九州カード（株）より上記メールアドレス宛にご送信いたします。
※迷惑メール対策などで、ドメイン指定など受信制限をされている場合、南日本銀行および九州カード（株）からのメールを受信できない場合があります。お手数ですが、下記ドメインのメールが受信できるよう設定お願いいたします。
「@nangin.com」「@kyushu-card.jp」

ご利用代金お支払い口座の指定

取引店 必須
南日本銀行
普通預金口座番号 必須

ローマ字（ローマ字はヘボン式でカードに刻字します。外国人の方、特にご希望のある方のみ入力下さい。）

ローマ字　FIRSTNAME

ローマ字　LASTNAME

ご希望のカード

ご希望のカード種類 必須

SUGOCAオートチャージ機能を希望しますか。

オートチャージ希望 必須

「SUGOCAオートチャージサービスは、SUGOCAの残額が設定金額以下の時にJR九州のSUGOCAご利用可能エリア内の自動改札機から入場すると 設定金額を自動的にチャージするサービスです。
オートチャージサービスは1日あたり10,000円、1ヶ月あたり50,000円を超えてのご利用はできません。」
＞オートチャージについて

便利なサービス（各項目について申込む・申し込まないを選択してください。）

各種料金カード支払申込書 必須

各種料金カード支払申込書とは・・・電力、ＮＨＫ、一部ガス会社に加えて、ＮＴＴドコモ・ａｕの携帯電話料金のクレジットカード払いをまとめてお申込いただけます。
※申込書は後日、カードとは別に送付いたします。
ETCカード 必須

年会費　550円（税込）　※初年度年会費無料
＞ETCカードについて
マイ・ペイすリボ 必須

※毎月のお支払い金額をお客様ご自身で決めていただくお支払い方法です。
お申込みにならない場合、リボ払いは店頭でご指定の上、ご利用ください。
※審査によりマイ・ペイすリボを設定いただけない場合がございます。
＞マイ・ペイすリボについて
WEB明細サービス 必須

WEB明細について選択してください。
取引を行う目的 必須

クレジットカード用の暗証番号をご入力ください。

暗証番号（クレジットカード兼キャッシュカード）必須
口座を新規申込みされる場合、キャッシュカードの暗証番号も同じとなります。
既に口座をお持ちのお客様のキャッシュカード暗証番号は、現在のままとなります。こちらで入力したクレジットカード暗証番号には変更されません。ご注意ください。

４桁の半角数字
以下の番号は、暗証番号としてご登録いただけませんのでご注意ください
【ご登録できない番号】
  • ご自宅・携帯電話番号の下４桁
  • 西暦で表示した生年月日の連続４桁
    （1980年8月4日生の場合、1980（年）、0804（月日）、8084(年+月+日）、8008(年+月）、8004(年+日）など
  • 和暦で表示した生年月日の連続４桁
    （昭和55年8月4日生の場合、5584（年月日）、0804（月日）、5508(年＋月）、5504(年＋日）など
  • 同一数字の連続番号
    （1111,2222・・・など）
  • 連続数値
    （1234,5678・・・など）
（確認用）

お住まい・ご家族について

お住まいについて

お住まい状況 必須

世帯 必須

ご家族について

独身・既婚 必須

同居状況 必須

※独身の方は生計を維持する親・祖父母と同居有無に関してご選択ください。
世帯合計人数 必須

※生計を同一とする家族の人数（本人・別居家族を含む）
お子様の人数
居住開始年月 必須
  • 年
  • 月入居
例：2019年 5月入居
居住年数 必須

単身・独身・家族別居の方は実家の住所・連絡先をご入力ください。

実家の郵便番号 必須
  • -
郵便番号を入力すると、住所が自動で入力されます
実家の住所（フリガナ）必須

実家の住所 必須

番地までご入力ください。また、建物名がある方は建物名までご入力ください。（アパート・マンション・団地など）
例：鹿児島県鹿児島市山下町1-1　南日本マンション101
実家の電話番号 必須
  • -
  • -
例：099-123-4567
※日中ご連絡が取れる電話番号をご入力ください。

お勤め先の情報

就業形態 必須

お勤め先についてご入力ください

勤務先名（フリガナ） 必須

勤務先名（漢字） 必須

勤務先郵便番号 必須
  • -
郵便番号を入力すると、住所が自動で入力されます
勤務先住所（フリガナ） 必須

勤務先住所（漢字） 必須

番地までご入力ください。また、建物名がある方は建物名までご入力ください。（アパート・マンション・団地など）
例：鹿児島県鹿児島市山下町1-1　南日本マンション101
勤務先電話番号 必須
  • -
  • -
お申込み確認のため、勤務先にお電話をする場合がございますのでご了承ください。
事業内容 必須
事業内容でその他を選んだ方

仕事内容 必須
仕事内容でその他を選んだ方

所属部署 必須

資本金 必須
従業員数 必須

役職 必須

現勤務先入社年月日
（自営業の方は開業年月、年金の方は年金受給開始年月） 必須
例：1996(平成8年)10月
年収 必須
  • 万円

※パート・アルバイト・年金収入のある方はその収入金額をご入力ください。
※収入のない方は「0」とご入力ください。
※以下のいずれかに該当する方は年収証明書類のコピーを頂く場合がございます。
・九州カード㈱のローンご利用残高と既存カードのキャッシング利用枠と本申込書「お借入希望枠」欄の合計が50万円を越える方
・上記の金額と「他の貸金業者（クレジットカード会社、信販会社、消費者金融等）を含めた借入れ残高」の合計が100万円を越える方。
世帯合計年収 必須
  • 万円

転職された方は前勤務先をご記入ください。

前勤務先

前勤続年数
年

個人事業者の方はご記入ください。

前年度売上実績
  • 万円
個人事業主　今年度売上見込
  •  万円
個人事業主　今年度所得見込（各種控除・税引前）
  •  万円

お借入・預貯金

お借入状況・預貯金状況

借入れ件数 必須
件
借入れ合計金額 必須
  • 万円
内、無担保借入件数 必須
件
内、無担保借入合計金額 必須
  • 万円
預貯金状況
  • 万円

お借入希望枠（キャッシング利用枠）を選択（記入）してください。

借入れ希望枠 必須

※取引を行う目的：融資
　資金使途：自由（会員規約に規定した範囲に限るものとします。）
※キャッシング利用枠の範囲内でキャッシングリボ(国内でのお借入)・海外キャッシュサービス（海外での現地通貨ご用立て）がご利用いただけます。
※キャッシングリボ・海外キャッシュサービスのご利用については、それぞれのご利用残高の合計額がキャッシング利用枠の範囲内までとなります。
※ご指定のご利用枠をもとに九州カード㈱にてキャッシング利用枠（キャッシングリボ・海外キャッシュサービス）を設定させていただきます。ご希望に添えない場合もございますので、ご了承ください。
運転免許証の保有有無 必須

運転免許証番号 必須

ご本人様確認資料

ご本人様確認資料を添付してください運転免許証（表裏）が必須です

ご本人様確認資料

運転免許証

表面 必須

裏面

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