一般社団法人 日本脊椎脊髄病学会 入会お申込み

下記フォームに必要事項を入力して下さい。
・[必須]と表示した項目については必ずご入力下さい。
・必須以外の項目も可能な限りご入力下さい。
・入力内容をすべて消去するには「リセット」ボタンを押して下さい。
・すべて入力し終えたら「確認画面へ」のボタンを押して下さい。
※ご入力内容は入会審査及び入会後の学会活動のために使用されます。

入会種別[必須] 新規入会
再入会 ( 退会理由
会員種別[必須]
※専門会員は専門医有資格者(日整会専門医資格、脳神経外科専門医等)に限ります。
名前[必須] [姓][名]
例)[姓]田中 [名]一郎
名前カナ[必須]
全角カナ
[姓][名]
例)[姓]タナカ [名]イチロウ
名前ローマ字[必須]
半角英字(大文字)
[姓][名]
例)[姓]TANAKA [名]ICHIRO
メールアドレス[必須]
半角英数字記号

(確認用)
例)xxxxx@example.com
※携帯電話等で迷惑メール対策の設定をしていますと、メールが届かない場合があります。
迷惑メール対策をされている方は、 設定のご確認、ご変更をお願い致します。
生年月日[必須]
半角数字

例)[年]1990 [月]10 [日]5
性別 男性 女性  
所属情報
[※1]・・・郵送物か請求書の送付先に選択した場合、必須となります。
所属郵便番号[※1]
半角数字
-
例)123 4567
所属住所 都道府県名[※1]
例)東京都
所属住所1[※1]
数字のみ半角

例)千代田区○○1-1-1
所属住所2
(建物名・部屋番号)
数字のみ半角

例)一ツ橋ビル5F
所属機関名[※1]
数字のみ半角

例)○○大学、□□病院
所属部署名
例)○○学部、□□部
所属部課名
例)○○学会、□□課
所属職名
例)教授、○○部長、□□師長、大学院生
所属電話[※1]
半角数字記号

例)03-1234-5678
所属内線
例)1234
所属FAX
半角数字記号

例)03-1234-5678
専門 整形外科 脳神経外科 臨床研修期間中
その他
※その他は全角15文字まで
診療形態 大学病院 勤務医 開業 その他
所属ホームページアドレス
半角数字記号

例)http://www.xxxxxx.example.com
自宅情報
[※1]・・・郵送物か請求書の送付先に選択した場合、必須となります。
自宅郵便番号[※1]
半角数字
-
例)123 4567
自宅住所 都道府県名[※1]
例)千葉県
自宅住所1[※1]
数字のみ半角

例)千葉市××1-2-3
自宅住所2
(建物名・部屋番号)
数字のみ半角

例)千葉マンション505
自宅電話[※1]
半角数字記号

例)043-111-1111 携帯でも可
自宅FAX
半角数字記号

例)043-111-1111
連絡先情報
※郵送物送付先が会員名簿上の所属地区とみなされます。
郵送物送付先[必須] 所属 自宅
学会誌等の送付先となります。
請求書送付先[必須] 所属 自宅
会費請求書の送付先となります。
経歴情報
出身大学[必須]
卒業年月は半角数字
卒業年月
例)○○大学○○学部○○学科 [卒業年]1998[卒業月]3
※出身大学をご入力される場合は、卒業年月は必須となります。
在籍医局名
※全角64文字まで入力可能。
医籍登録番号
日整会専門医資格 認定証No:
有効期限:例:2017/12/31
日整会脊椎脊髄病医資格 認定証No:
有効期限:例:2017/12/31
その他の学会の専門医資格 資格名称:
資格認定学会名:
認定証No:
有効期限:例:2017/12/31
※専門会員として入会を希望される方は上記(日整会専門医資格、日整会脊椎脊髄病医資格、
その他の学会の専門医資格)のいずれかは必ずご入力ください。

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