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勤務先　郵便番号 ＊

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勤務先　住所（市区町村以下） ＊

勤務先　種別 ＊

• 児童相談所
• 児童養護施設
• 児童心理治療施設
• 児童家庭支援センター
• その他

その他を選択された方は、備考欄に種別をご記入下さい

勤務先　施設等名 ＊

電話番号 ＊

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連絡先メールアドレス ＊

（確認用）

自己紹介文 ＊ 【記入例】はじめまして！○○県にある○○学園の○○○です。心理士として勤務して○年目になります。アタッチメント関連障害を抱えた児童の対応に毎日奮闘しています。この研修で、専門的な心理的ケアを学びたいと思っています。また、他施設の方とも交流を深めて、たくさんの事を吸収したいと思います。よろしくお願いします！（148文字）

顔写真（画像） ＊

宿泊の希望 ＊ 宿泊室は全室禁煙となります。

• 宿泊を希望する
• 宿泊を希望しない（通う、もしくは自費で宿泊）

備考 アレルギー対応食が必要な方は事前にお知らせください。