SBI児童養護施設職員研修（西日本第23回）応募フォーム

氏名 ＊

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性別 ＊

----- 選択してください ----- 男性 女性

生年月日 ＊ 西暦年でご記入ください

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施設名 ＊

施設　郵便番号 ＊

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施設　都道府県 ＊

----- 選択してください ----- 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 その他

施設　住所（市町村以下） ＊

施設　電話番号 ＊

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連絡先メールアドレス ＊ 施設のメールアドレスでも個人のメールアドレスでもどちらでも結構です

（確認用）

職種 ＊

ケアワーカー、心理職など。また、役職があればご記入ください。

学歴 ＊ （例）　　　　　　　　　　　　　　　西暦年○月○○高校○○科卒業、　　　西暦年○月○○大学○○学部卒業

職歴 ＊ （例）　　　　　　　　　　　　　　　西暦年○月　○○○施設　入職、　　　西暦年○月　○○○施設　退職、　　　西暦年○月　○○○施設　入職、　　　現在に至る

資格 職務に関連した資格（保育士、社会福祉士、調理師など）をお持ちの場合はご記入ください

課題レポート ＊ 作成したファイルを選択し、アップロードしてください（※画像はアップロードできませんので、Word文書やPDFにてアップロードをお願いいたします）

児童養護施設におけるケアワーク経験年数 ＊ （例）○年○ヶ月

備考