火災保険見積依頼フォーム
リンナイ企業株式会社の個人情報に関する取扱いについては
こちら
をご確認ください。
ご登録される情報は、
スパイラル株式会社
による情報管理システム「スパイラル バージョン1」にて安全に管理されます。
必要事項をご入力の上、送信ボタンを押してください。
*
は必須項目です。
このWebフォームではJavaScriptという技術を使用しています。
通常は有効な設定になっていますが、お客様のインターネット環境でこの設定が無効になっている場合、アンケートのご回答をすることができません。
お使いのWebブラウザのJavaScriptを有効に設定してからご利用ください。
【JavaScriptの機能を有効にする方法(IE)の場合】
「ツール」→「インターネットオプション」→「セキュリティ」→「レベルのカスタマイズ...」→「スクリプト」項目にある「アクティブスクリプト」の「有効にする」にチェックを入れてください。
〜見積者情報入力欄〜
氏名
*
氏名(ふりがな)
*
会社名
*
----- 選択してください -----
リンナイ
アール・ティー・エンジニアリング
アール・ビー・コントロールズ
テクノパーツ
リンナイテクニカ
リンナイネット
リンナイ精機
ガスター
柳澤製作所
能登テック
※OBの方は在籍していた時の会社を選択してください
部門名
*
社員番号
*
※OBの方は「OB」、新入社員の方は「新入社員」とご入力ください
メールアドレス
*
(確認用)
ご連絡先
*
携帯
自宅
職場(内線)
【電話番号】
〜物件情報入力欄〜
入居予定日
*
※他社の保険からの切替をご検討の場合は、「満期日」をご入力ください
年
月
日
建物区分
*
一戸建住宅
共同住宅(アパート・マンション等)
建物所有形態
*
所有
賃貸
物件所在地
*
〒
-
【都道府県・都市区】
【以降の住所】
【物件名称】
【部屋番号】
〜以下、分かる範囲で入力をお願いします〜
建物構造
【階数】
地上
階・地下
階
【面積】
u
【柱】
----- 選択してください -----
コンクリート造
鉄骨造
木造
れんが造・石造
枠組壁工法建物(2×4等)
その他
建物価格
万円
※家を建てた時、または分譲マンションを購入された時の価格です。(土地代除く)
建築年月
和暦選択
昭和
平成
令和
年
月
居住人数
人
画像投稿
物件情報・他社の見積もり・現在の保険証券等がある場合は、こちらから写真投稿をお願いします。
【画像1】
【画像2】
その他連絡事項