自動車保険見積依頼フォーム
＜2026年度の団体扱割引率＞
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〜見積者情報入力欄〜
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リンナイ
アール･ティ･エンジニアリング
アール・ビー・コントロールズ
テクノパーツ
リンナイテクニカ
リンナイネット
リンナイ精機
ガスター
柳澤製作所
能登テック
※OBの方は在籍していた時の会社を選択してください
部門名
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※OBの方は「OB」、新入社員で不明な方は「新入社員」とご入力ください
社員番号
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※OBの方は「OB」、新入社員で不明な方は「新入社員」とご入力ください
メールアドレス
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（確認用）
ご連絡先
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携帯
自宅
職場(内線)
【電話番号】
現在ご加入中の自動車保険証券の画像
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表裏両面あり
表面のみ(裏面なし)
増車または新規取得のため保険証券なし
【表面画像】
【裏面画像】
〜車検証情報の入力欄〜
車名
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例）ハイエース
型式
＊
例）TRH214W
初度登録年月
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和暦選択
平成
令和
年
月
〜お車の使用状況の入力欄〜
主に運転される方はお見積もり頂いた本人ですか？
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はい
いいえ
主に運転される方はどのような氏名ですか？
＊
主な運転される方の生年月日はいつですか？
＊
和暦選択
昭和
平成
年
月
日
主に運転される方の運転免許証は何色ですか？
＊
ゴールド
ブルー
グリーン
主に運転される方の運転免許証の有効期限はいつですか？
＊
令和
年
月
主にどのような目的で使用されますか？
＊
日常・レジャー
通勤・通学
業務
運転される方の範囲はどこまでですか？
＊
本人のみ
本人・夫婦のみ
本人・夫婦以外も
同居の家族で一番若い運転者の生年月日はいつですか？
＊
和暦選択
昭和
平成
年
月
日
【セカンドカー割引適用の確認】同居のご家族の方で、11等級以上の自動車保険に加入されている方はいますか？
＊
※セカンドカー割引についてはこちら（別タブで開きます）
いる
いない
不明
新たにお車を購入される方は納車日をご入力ください
（任意）
月
日頃
その他連絡事項
