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受験希望日＊	8月20日(金) 8月23日(月) どちらでもよい		＊ ★顔写真画像データ要件 1．カラー証明写真等。 　(表情が識別できない写真不可) 2．縦 4×横 3 の比率。縦向き。 3．3 ヶ月以内の撮影。正面上半身脱帽。 4．データ容量は 5MB 以下。 5．データ形式は jpg、png、gif の何れか。 　(拡張子は小文字であること) 6．顔のサイズは、写真の高さの 3 分の 2 以上。
マッチングユーザーID:＊ マッチングユーザーID: （確認用） 注）参加登録IDではありません

ふりがな＊
氏名＊
生年月日＊	1950195119521953195419551956195719581959 1960196119621963196419651966196719681969 1970197119721973197419751976197719781979 1980198119821983198419851986198719881989 1990199119921993199419951996199719981999 2000200120022003200420052006200720082009 2010201120122013201420152016201720182019 年 1234 5678 9101112 月 123 456 789 101112 131415 161718 192021 222324 252627 282930 31 日

国籍＊		性別＊	男性 女性
現住所＊	〒 - 都道府県 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 その他 ※英数字は半角で入力してください。	携帯電話＊	※携帯電話は「-」付きで入力してください。 ※携帯電話を所有していない場合は、必ず連絡が取れる電話番号を入力してください。
		e-mail＊	※2022年4月以降も使用可能なe-mailを入力してください。
		e-mail （確認用）＊
緊急時 連絡先	〒 - 都道府県 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 その他 ＊ ＊ ※英数字は半角で入力してください。	電話＊	※電話番号は市外局番から「-」付きで入力してください。 ※固定電話・携帯電話のどちらか必ず入力してください。
		e-mail
		e-mail （確認用）

医学部（教養課程等を含む）学歴

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医学部以外の学歴

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※医学部以外の大学、大学院、専門学校等の学歴をご記入下さい。

※学歴欄が不足する場合には、備考欄にご記入をお願いいたします。

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職歴

※職歴欄が不足する場合には、備考欄にご記入をお願いいたします。

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賞罰

備考欄

【事前確認票（地域枠について）】

※ご回答いただいた内容は、当院のマッチング以外の用途には使用いたしません。

◆下記の設問にお答えください。

【1】地域枠で医学部に入学しましたか？（どちらか一つをご選択ください）

• はい
• いいえ　確認は以上です。ありがとうございました。

「はい」と回答された方は、その地域を記載してください。

【2】1.で「はい」と回答された方にうかがいます。
　臨床研修期間中に義務要件が課せられていますか？

• はい
• いいえ　確認は以上です。ありがとうございました。

【3】2.で「はい」と回答された方にうかがいます。
　その内容を具体的に記載してください。
　例：医学部卒業後、9 年間は同県の病院で勤務しなくてはならない、等。