メールアドレスの紐づけ・再登録申請

北海道情報大学　健康情報科学研究センター　食の臨床試験ボランティア会員

以下の方はこのページからメールアドレスを申請してください
・試験ご案内の封書やはがきが届いた方
・TELやFAXで臨床試験の申込みをしたが、webでの登録をした事がない方
・登録したメールアドレスを忘れた方
・登録したメールアドレスが現在使用できない方
・登録したメールアドレスを変更したい方

★次のメールを受取れるように予め設定をお願いします
noreply-hisc@hisc-do-johodai.jp

新しいメールアドレス ＊ 必須

（確認用）

氏名（漢字） ＊ 必須

例：情報　太朗
氏名（ひらがな） ＊ 必須

例：じょうほう　たろう
生年月日 ＊ 必須
  • 年
  • 月
  • 日
性別 ＊ 必須

住所 ＊ 必須

建物名

Tel1 ＊ 必須
  • -
  • -
確認のためスタッフが電話をお掛けする場合があります
Tel2
  • -
  • -
ボランティア番号 半角数字/わかる方のみ

例：9000120100xxxx
パスワード(今回のみ) ＊ 英字(大/小)/数字/記号/2種類以上/8〜32文字

（確認用）

ご登録される情報は、スパイラル株式会社による情報管理システム「スパイラル バージョン1」にて安全に管理されます。