「埼玉発世界行き」奨学金申請エントリー

申請者情報登録

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登録されたメールアドレスに確認のメールが送信されます。
そのメールで指定されたアドレスから登録したID・パスワードでシステムに入り、
奨学金各コースにかかる小論文等を入力してから申請書を印刷してください。

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氏名

氏名 [必須]
氏名カナ（全角）[必須]
氏名ローマ字（半角）[必須]
※パスポートと同じ表記で入力してください
性別 [必須] 男性その他
女性
国籍（全角）[必須]
生年月日（西暦・半角）[必須] 年 月 日
年齢（半角） [必須] 満歳

自宅住所

郵便番号 [必須] -
都道府県 [必須]
市町村・番地（全角）[必須]
建物名（マンション名等・全角）
連絡先電話番号
（携帯電話等・半角）[必須]		 - -
メールアドレス [必須]
（受信拒否しないもの且つPDFが受信できるもの）
（確認用）

専攻

在籍大学等で専攻が理系の場合
チェックしてください
※地域活躍コースのみ

保護者等国内連絡先

郵便番号 -
住所　都道府県
住所　市町村・番地（全角）
建物名（マンション名等・全角）
氏名（全角）[必須]
氏名カナ（全角）[必須]
携帯電話番号等（半角） [必須] - -
メールアドレス [必須]
（確認用）
本人との続柄

在籍校又は最終学歴

学校名 [必須]
学部学科／研究科専攻 [必須]
※高校生は普通科等と入力してください。
卒業・修了・満期退学



卒業・修了・満期退学年月
（社会人のみ入力・半角）		 年 月
学年（在学中のみ入力） 年

職業（社会人のみ入力）

職業



勤務先住所
勤務先名称
勤務先電話番号（半角） - -
（留学中）休職／退職 休職
退職

希望留学先関連情報

留学等国（地域）名 [必須]
留学等州省名 [必須]
留学等使用言語 [必須]
留学先学校名（日本語）[必須]
※海外体験活動の場合はその活動先名（日本語）
※学校が決まっていない場合は、第1希望校名か、未定と入力してください
学部学科名／大学院研究科専攻名等
（日本語） [必須]
※海外体験活動の場合はその概要、高校生の場合は普通科等と入力
専攻の分類（文系/理系） 文系
理系
今回の留学で取得予定の学位（学士/修士/博士）[必須]



留学先等の受入れ許可の有無[必須]

出国予定日〜帰国予定日 [必須]
留学開始（予定）日（西暦・半角）[必須] 年 月 日
留学終了（予定）日（西暦・半角）[必須] 年 月 日

外国語能力

英語能力 [必須]
英語能力の他公式試験名
英語能力（点数・級）
その他の語学能力
その他の語学能力の公式試験名
その他の語学能力の公式試験（点数・級）

今回の留学に係る他の奨学金の併給状況と授業料等の免除状況

他の奨学金併給状況（１００字以内）

受給が決定している、又は申請中（予定含む）の奨学金の名称、給付・貸与の別、金額及び期間を記入してください
授業料免除状況（１００字以内）

免除率及び免除期間を記入してください

申請する予定の全てのコース

第一希望、第二希望、第三希望の希望順位を間違えないようにしてください。
※左側の「≡」マークをドラッグすると、希望順位を入れ替えることができます。

≡ 第一希望 [必須]
≡ 第二希望 [必須]
≡ 第三希望 [必須]

ログイン情報

・登録内容の確認や修正にIDが必要になります。ID/パスワードを手元に残しておいてください。奨学生決定後も使用します。
・半角英数8文字以上で入力してください。

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