眼腫瘍専門施設　情報記入フォーム

「眼腫瘍専門施設要件」の項目説明を参照しながらご記入ください。

必要事項をご入力の上、送信ボタンを押してください。
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＊は入力必須項目です。

1．施設名 ＊

2．2016-18年3年間の合計で悪性眼腫瘍の診断または治療を3例以上実施した。 ＊
事務局から情報提供可能です。
3．公開情報関する外部のデータ検証作業に同意・協力いただけますか。 ＊
「いいえ」の場合は本プログラムにご参加いただけません。
4．眼腫瘍を専門とする担当医　氏名 ＊ （公開）

5．上記担当医 診療科 ＊ （公開）

眼科以外の場合は、6・7にもご記入ください。
6．連携眼科医 氏名 （公開）

7．連携眼科医 所属施設 （公開）

8．眼腫瘍診療の問合せ先 ＊ （公開）

一般的な病院窓口ではなく、医療連携室など直接対応できる窓口をご記入ください。
9．電話番号等 ＊ （公開）

10．病理診断医 氏名 ＊

氏名は公開しませんが、勤務実態を確認する場合がございます。

＜診断と治療について（公開）＞
「不可」の場合は空欄で公開します。

11．網膜芽細胞腫の診断 ＊
12．網膜芽細胞腫の治療 ＊
「可」の場合は、13〜16も記入必須です。
13．網膜芽細胞腫の手術
14．網膜芽細胞腫の放射線治療
15．網膜芽細胞腫の全身化学療法
16．網膜芽細胞腫のその他の治療
「可」の場合は17.に、その内容をご記入ください。
17．網膜芽細胞腫のその他の治療内容

18．ぶどう膜悪性黒色腫の診断 ＊
19．ぶどう膜悪性黒色腫の治療 ＊
「可」の場合は20〜22にも記入必須です。
20．ぶどう膜悪性黒色腫の手術
21．ぶどう膜悪性黒色腫の放射線治療
22．ぶどう膜悪性黒色腫のその他の治療
「可」の場合は23.に、その内容をご記入ください。
23．ぶどう膜悪性黒色腫のその他の治療内容

24．眼内リンパ腫の診断 ＊
25．眼内リンパ腫の治療 ＊
「可」の場合は、26〜29にも記入必須です。
26．眼内リンパ腫の手術
27．眼内リンパ腫の放射線治療
28．眼内リンパ腫の全身化学療法
29．眼内リンパ腫のその他の治療
「可」の場合は、30.にその内容をご記入ください。
30．眼内リンパ腫のその他の治療内容

31．結膜悪性リンパ腫の診断 ＊
32．結膜悪性リンパ腫の治療 ＊
「可」の場合は、33〜37にも記入必須です。
33．結膜悪性リンパ腫の手術
34．結膜悪性リンパ腫の放射線治療
35．結膜悪性リンパ腫の全身化学療法
36．結膜悪性リンパ腫のその他の治療
「可」の場合は37.にその内容をご記入ください。
37．結膜悪性リンパ腫のその他の治療の内容

38．角結膜扁平上皮癌の診断 ＊
39．角結膜扁平上皮癌の治療 ＊
「可」の場合は、40〜42にも記入必須です。
40．角結膜扁平上皮癌の手術
41．角結膜扁平上皮癌の放射線治療
42．角結膜扁平上皮癌のその他の治療
「可」の場合は、43.にその内容をご記入ください。
43．角結膜扁平上皮癌のその他の治療内容

44．結膜悪性黒色腫の診断 ＊
45．結膜悪性黒色腫の治療 ＊
「可」の場合は、46〜48も記入必須です。
46．結膜悪性黒色腫の手術
47．結膜悪性黒色腫の放射線治療
48．結膜悪性黒色腫のその他の治療
「可」の場合は、49.にその内容をご記入ください。
49．結膜悪性黒色腫のその他の治療内容

50．眼窩悪性リンパ腫の診断 ＊
51．眼窩悪性リンパ腫の治療 ＊
「可」の場合は、52〜55に記入必須です。
52．眼窩悪性リンパ腫の手術
53．眼窩悪性リンパ腫の放射線治療
54．眼窩悪性リンパ腫の全身化学療法
55．眼窩悪性リンパ腫のその他の治療
「可」の場合は、56.にその内容をご記入ください。
56．眼窩悪性リンパ腫のその他の治療内容

57．涙腺がんの診断 ＊ 腺様嚢胞癌・腺癌・多型腺癌を含む
58．涙腺がんの治療 ＊
「可」の場合は、59〜61も記入必須です。
59．涙腺がんの手術
60．涙腺がんの放射線治療
61．涙腺がんのその他の治療
「可」の場合は、62.にその内容をご記入ください。
62．涙腺がんのその他の治療内容

63．眼瞼がんの診断 ＊ 基底細胞癌・脂腺癌・扁平上皮癌を含む
64．眼瞼がんの治療 ＊
「可」の場合は、65〜67にも記入必須です。
65．眼瞼がんの手術
66．眼瞼がんの放射線治療
67．眼瞼がんのその他の治療
「可」の場合は、68.にその内容をご記入ください。
68．眼瞼がんのその他の治療内容

69．放射線治療専門医氏名

放射線治療が可能な場合は、記入必須です。氏名は公開しませんが、勤務実態を確認する場合がございます。
70．化学療法専門医氏名（常勤）

化学療法が可能な場合は、記入必須です。氏名は公開しませんが、勤務実態を確認する場合がございます。
71．化学療法 専門医資格

日本臨床腫瘍学会がん薬物療法専門医、または日本小児血液・がん学会小児血液・がん専門医
72．日本眼腫瘍学会に所属する　医師の人数 ＊
人

＜診療連携している病院名と連携内容（公開）＞
自施設で実施ができない治療等で、他施設に紹介している場合などにご記入ください。記載内容は事務局で確認し、施設名表記を統一するなどの修正を行う場合がございます。

73．網膜芽細胞腫・連携施設名

74．網膜芽細胞腫・連携内容

75．ぶどう膜悪性黒色腫・連携施設名

76．ぶどう膜悪性黒色腫・連携内容

77．眼内リンパ腫・連携施設名

78．眼内リンパ腫・連携内容

79．結膜悪性リンパ腫・連携施設名

80．結膜悪性リンパ腫・連携内容

81．角結膜扁平上皮癌・連携施設

82．角結膜扁平上皮癌・連携内容

83．結膜悪性黒色腫・連携施設名

84．結膜悪性黒色腫・連携内容

85．眼窩悪性リンパ腫・連携施設名

86．眼窩悪性リンパ腫・連携内容

87．涙腺がん・連携施設名

88．涙腺がん・連携内容

89．眼瞼がん・連携施設名

90．眼瞼がん・連携内容

91．備考 (公開)

基本的に記載いただいた内容をそのままホームページ上に公開しますが、表記の統一など事務局で修正を加える場合もございます。

＜記載内容に関する問合せ先＞
記載内容の確認等で、事務局からご連絡する場合がございます。

92．担当者氏名 ＊

93．所属部署 ＊

94．電話番号 ＊
  • -
  • -
95．内線等

96．メールアドレス ＊

（確認用）

ご登録される情報は、暗号化された通信(SSL)で保護され、 プライバシーマークやISO27001/JIS Q 27001, ISO20000-1, ISO9001の認証を取得している 株式会社パイプドビッツによる情報管理システム「スパイラル」で安全に管理されます。