四肢軟部肉腫専門施設情報記入フォーム

24. 診療科 ＊

• 整形外科
• 形成外科

25. 医学部卒業年(西暦) ＊

年

26. 専門医取得年(西暦) ＊

年

27. 他の資格 60字以内で記入

28. 主な経歴 ＊ 250字以内で記入

29. 整形外科専門医の常勤医数 ＊

人

30. 形成外科専門医の常勤医数 ＊

人

31. 自施設における形成外科専門医による再建手術の有無 ＊

• 有
• 無

32. 小児に対応可能な外科医との連携 ＊ 「有」の場合は以下に回答

• 有
• 無

33. 主な連携先施設名 自施設の場合は「自施設」と記入 16字以内で記入

34. 上記施設との連携件数(令和2年) 連携がなかった場合は0件と記入

＜放射線治療＞

35. ★常勤の放射線治療医　氏名 ＊

36. 医学部卒業年(西暦) ＊

年

37. 専門医取得年(西暦) ＊

年

38. 他の資格 60字以内で記入

39. 主な経歴 ＊ 250字以内で記入

40. 重粒子線(または陽子線)治療を実施できる施設 自施設の場合は「自施設」と記入 16字以内で記入

＜薬物治療＞

41. ★軟部肉腫に対する薬物治療を実施可能な、常勤のがん薬物療法専門医　氏名 ＊

42. 医学部卒業年(西暦) ＊

年

43. 専門医取得年(西暦) ＊

年

44. 他の資格 60字以内で記入

45. 主な経歴 ＊ 250字以内で記入

46. ★小児血液・がん専門医が勤務する施設との連携 ＊ 主な連携施設名を記入(自施設の場合は「自施設」) 16字以内で記入

47. 小児血液・がん専門医　氏名(非公開) ＊

48. 上記専門医との連携件数(令和2年) 無い場合は0件と記入

件

49. 上記の施設は小児がん拠点病院である ＊

• はい
• いいえ

50. 上記の施設は小児血液・がん専門医認定研修施設である ＊

• はい
• いいえ

51. 上記の施設は日本小児がん研究グループ(JCCG)A会員施設である ＊

• はい
• いいえ

52. ★軟部肉腫に対して薬物治療を実施する場合、標準治療を提供している ＊

• はい
• いいえ

＜横断的事項＞

（チーム医療関連）

53. 軟部肉腫に関するTumor Boardの定期的な開催 ＊ 最近5回の開催状況は、下に回答

• 有
• 無

54. 外科医・がん薬物療法専門医・放射線治療医の定常的参加 ＊

• 有
• 無

55. 必要に応じた病理医の参加実績 ＊

• 有
• 無

【最近5回の実施状況】

56. 実施状況1：日付

• 年
• 月
• 日

57. 実施状況1：出席者

• 整形外科医または形成外科医
• がん薬物療法専門医
• 放射線治療医
• 病理医
• 該当なし

58. 実施状況1：出席者（その他の診療科・職種） 60字以内で記入

59. 実施状況2：日付

• 年
• 月
• 日

60. 実施状況2：出席者

• 整形外科医または形成外科医
• がん薬物療法専門医
• 放射線治療医
• 病理医
• 該当なし

61. 実施状況2：出席者（その他の診療科・職種） 60字以内で記入

62. 実施状況3：日付

• 年
• 月
• 日

63. 実施状況3：出席者

• 整形外科医または形成外科医
• がん薬物療法専門医
• 放射線治療医
• 病理医
• 該当なし

64. 実施状況3：出席者（その他の診療科・職種） 60字以内で記入

65. 実施状況4：日付

• 年
• 月
• 日

66. 実施状況4：出席者

• 整形外科医または形成外科医
• がん薬物療法専門医
• 放射線治療医
• 病理医
• 該当なし

67. 実施状況4：出席者（その他の診療科・職種） 60字以内で記入

68. 実施状況5：日付

• 年
• 月
• 日

69. 実施状況5：出席者

• 整形外科医または形成外科医
• がん薬物療法専門医
• 放射線治療医
• 病理医
• 該当なし

70. 実施状況5：出席者（その他の診療科・職種） 60字以内で記入

【以下の職種の常勤職員配置の有無】

71. リハビリテーション専門医 ＊

• 有
• 無

72. 氏名(非公開)

73. 理学療法士 ＊

• 有
• 無

74. 氏名(非公開)

75. 作業療法士 ＊

• 有
• 無

76. 氏名(非公開)

77. 精神科医 ＊

• 有
• 無

78. 氏名(非公開)

79. 臨床心理士 ＊

• 有
• 無

80. 氏名(非公開)

81. 社会福祉士/精神福祉士（MSW） ＊

• 有
• 無

82. 氏名(非公開)

83. 診療科の有無 ＊

• 総合診療科
• 小児科
• 皮膚科
• 精神科
• 外科
• 産婦人科
• 眼科
• 耳鼻咽喉科
• 泌尿器科
• 脳神経外科
• 救急科

（研究関連）

84. ★生検・手術検体の凍結保存 ＊

• 可能
• 不可能

85. 生検・手術検体の凍結保存の件数（令和2年） ＊

----- 選択してください ----- 0件 1−9件 10件以上

86. 軟部肉腫の患者が参加可能な治験・臨床試験(1〜3相)(平成31〜令和2年) ＊ 期間内の開始・終了を含む(試験件数)

87. ★軟部肉腫に関する英文論文の2年間で2編以上の掲載(令和2年以降) ＊ 他施設との共著・令和2年以降でin press も可

• 有
• 無

88. 代表的な論文タイトル1 ＊ 半角250字以内で記入

89. 代表的な論文タイトル2 ＊ 半角250字以内で記入

90. 骨・軟部腫瘍(肉腫)専門の国際学会CTOS会員である職員の有無 ＊

• 有
• 無

91. 同じくISOLSの会員である職員の有無 ＊

• 有
• 無

92. 基礎生物学的研究を実施できる設備の有無 ＊ 軟部肉腫に限った設備である必要はありません。

• 有
• 無

（院外連携・教育・診療連携関連）

93. 外部施設に所属する医師に対して行っている教育的プログラムについての説明(自由記載) ＊ 500字以内で記入　基本的に、そのままホームページ上に公開されます。

94. 定期的な多施設合同の症例カンファレンス開催 ＊

• 有
• 無

95. その頻度

96. 退院例のフォローアップや連携についての説明(自由記載) ＊ 500字以内で記入　基本的に、そのままホームページ上に公開されます。

97. 他院を紹介することになる可能性が高い合併症についての説明(自由記載) ＊ 500字以内で記入　基本的に、そのままホームページ上に公開されます。

＜症例数の公開（令和2年1月1日〜12月31日）＞

（院内がん登録データからの情報公開）国立がん研究センターで集計した数を記載しています。

※98-104は数値の訂正はできません。ご不明な点は事務局までお問合せください。

98. 登録件数(含む他院治療開始後) ＊ 症例区分20・30・31・40

　件

99. 上記のうち、初回治療開始件数 ＊ 症例区分20・30

　件

【部位別初回治療開始件数】

100. 上肢(患者数) ＊

　件

101. 下肢(患者数) ＊

　件

102. 体幹(非内臓)(患者数) ＊

　件

【進行例・再発初診の診療実績件数】

103. 四肢軟部肉腫4期の症例数 ＊

　件

104. 治療開始後再発初診症例の症例数 ＊ 症例区分40・31

"　件

（初診から治療開始までに要する日数）

105. 令和2年の中央値 計算困難な場合は空欄で可

106. 令和2年の平均値 計算困難な場合は空欄で可

（治療種別）※以下の情報は、日本整形外科学会骨軟部腫瘍登録のデータから集計しました。空欄の場合は自施設で集計し記載をお願いします。（対象年は平成31年(令和元年)）

【四肢軟部肉腫の手術件数】

107. 初発根治・再建有(件数) ＊

件

108. 初発根治・再建無(件数) ＊

件

109. 再発広範囲切除手術(件数) ＊

件

【手術以外の治療を施行した人数(手術との併用を含む)】

110. 放射線治療(患者数) ＊

人

111. 治験を含む薬物療法(患者数) ＊

人

112. セカンドオピニオン症例件数(来院時に四肢軟部肉腫の診断/疑いのもの・令和2年) ＊ 自費でのセカンドオピニオン

件

113. ★上記公開情報について、外部のデータ検証作業に同意・協力していただけますか？ ＊

• はい
• いいえ

＜記入内容に関する問合せ先＞

114. 所属部署(非公開) ＊

115. 担当者氏名(非公開) ＊

116. 連絡先電話番号(非公開) ＊

117. メールアドレス(非公開) ＊

（確認用）