【あいおいニッセイ同和の損保】
自動車保険／火災保険／／団体総合生活補償保険／団体ゴルファー保険
資料請求・加入希望・お問合せ

確認事項１ ＊

喜楽会会員様ですか？
※喜楽会会員とは、喜楽会だよりが毎年届いている　または
日本生命企業年金の受給資格がある方をいいます。

• はい
• いいえ （一般扱になります）

確認事項２ ＊

• 日本生命を完全に退職しています

確認事項３ ＊

• 現在保険営業活動に従事していません

氏名 ＊

（姓） （名）

フリガナ ＊

（セイ） （メイ）

生年月日 ＊

• 年
• 月
• 日

電話番号 ＊

• -
• -

メールアドレス ＊

（確認用）

郵便番号 ＊

• -

都道府県 ＊

----- 選択してください ----- 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 その他

市区町村 ＊

建物名

保険の種類 ＊

• 自動車保険
• 火災保険
• 団体総合生活補償保険
• 団体ゴルファー保険

依頼事項 ＊

• 資料請求
• 加入希望
• お問合せ

お問合せの場合、お問合せ内容

自動車保険・火災保険を資料請求される方は、
現在ご加入の保険証券の画像（表・裏）を以下に添付してください。

保険証券画像１

保険証券画像2

保険証券画像3

保険証券画像4

保険証券画像5

個人情報について ＊

【個人情報のお取り扱いについて】
ご記入いただいた個人情報は、当社ホームページ（http://www.seiwabl.co.jp/）掲載のプライバシーポリシーに従って適切に取扱致します。
ご記入いただいた個人情報は、 (株）星和ビジネスリンク、あるいは(株）星和ビジネスリンクが委託をうけている『各種商品やサービスの案内・提供・維持管理』のために利用致します。

上記利用目的達成のため一部業務を委託する場合があります。
個人情報のご記入は任意ですが、ご記入いただけない項目がある場合、 『資料作成やお申込等』のお手続きに支障をきたす場合があります。
以上にご同意の上お申し込みください。

■お問合せ先： 株式会社星和ビジネスリンク 個人情報保護管理者
　TEL: 03-5439-2370 E-Mail:inquiry-privacy@seiwabl.co.jp

• 以上の個人情報に同意する