高石健幸リビング・ラボ 健幸モニター登録フォーム

高石市健幸のまちづくり協議会事務局が実施するモニターの登録者を募集しています。

この度は、健幸モニターの募集をご覧いただき、ありがとうございます。
健幸モニターのご登録は、下記の情報について同意、ご登録いただいた方の情報を記載いただくことが条件となります。
最後までご覧いただきますようお願いいたします。

【モニターとは】
ヘルスケア事業者の、商品やサービスをお試しいただき、感想や意見等を述べていただく活動です。
【モニターの流れ】
ご登録いただいた情報と商品やサービスの特性から、最適な商品やサービスのモニタリング参加依頼のご連絡をさせていただきます。
ご連絡させていただいた「健幸モニター」に参加ご希望の方から、選考・抽選を経てお願いする方を決定し、改めてご案内をいたします。

モニター募集は以下の過程でおこないます

 1.健幸モニターのご登録
 2.対象者へ説明会のご案内ハガキを送付
 3.説明会の参加申し込み(返信ハガキ)の送付
 4.説明会受講後、モニタリング開始

【日程・会場】
モニタリング参加依頼時に、ご連絡いたします。
【その他】
モニターに参加決定になった場合、「アンケート」などにもご協力いただくことがございます。

ご登録いただいた方につきましては、個人情報の取扱い、登録規約(注意事項)について同意いただいたものと致します。
上記を十分にご理解、ご了承の上、ご登録ください。

必要事項をご入力の上、送信ボタンを押してください。

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住所(ビル、マンション名):

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連絡が取れやすい曜日・時間 [必須]

2017年度健幸ポイント事業にご登録いただいていますか [必須]
ご登録いただいた方は、お手持ちの活動量計(事業手引書)の『ID』or『シリアルナンバー』を記載下さい。

どこでモニター募集を知りましたか [必須]

業種(あなた、もしくはご家族について)(複数回答可) [必須]
健幸モニターの抱負・動機

モニターの同意 [必須] 詳細は、下記をご参照下さい。 ご登録いただいた方につきましては、登録規約(注意事項)について同意いただいたものと致します。
個人情報の取扱い、登録規約(注意事項) [必須] 詳細は、下記をご参照下さい。 ご登録いただいた方につきましては、個人情報の取扱い、登録規約(注意事項)について同意いただいたものと致します。
ご登録される情報は、暗号化された通信(SSL)で保護され、 プライバシーマークやISO27001/JIS Q 27001, ISO20000-1, ISO9001の認証を取得している 株式会社パイプドビッツによる情報管理システム「スパイラル」で安全に管理されます。

登録フォームに記入していただく個人情報の取り扱いについて

【注意事項】
1.モニター事業は、高石市健幸のまちづくり協議会の会員であるヘルスケア事業者が実施するものであり、高石市健幸のまちづくり協議会事務局および高石健幸リビング・ラボ運営事務局はモニター事業の当事者とはならず、その運営、実施等に関して一切責任を負いません。万一健幸モニターとヘルスケア事業者との間でトラブルが生じたとしても、健幸モニターとヘルスケア事業者との間で直接交渉、解決していただきます。
2.個々のモニター事業に参加していただく健幸モニターに選ばれた方には、高石健幸リビング・ラボ運営事務局から直接お電話、もしくはメールにてご連絡させていただきます。なお、選出結果の個別のお問い合わせには応じかねます。なお、参加された皆様には、モニター事業で知り得た全ての情報について、その一切をご家族を含め、外部に口外しないことをご誓約いただく場合があります。
3.やむを得ない理由がある場合を除き、モニター事業への参加が決定した後のキャンセルや参加日時を変更することはできません。キャンセル・日時変更に関するご連絡は、参加決定のご通知の際にお伝えする連絡先にご連絡ください。遅刻や無断欠席をした場合は、以後、高石市健幸のまちづくり協議会事務局が実施するモニター事業へのご参加をお断りする場合があります。
4.参加決定のご連絡後、自然災害、その他やむをえない理由によりモニター事業が中止となる場合がございます。予めご了承ください。なお、モニター事業の実施・中止については、参加者の安全を十分考慮のうえ、ヘルスケア事業者が判断をいたします。

【個人情報の取扱い】
1.健幸モニターにご提供いただいた個人情報は、「高石市健幸のまちづくり協議会個人情報保護規程」に準じて取り扱います。 2.健幸モニターにご提供いただいた個人情報は健幸モニターご本人からのお問い合わせに対するご回答や、モニター事業その他これに関するご案内、ご連絡(以下「利用目的」という)に使用させていただきます。また、アンケートの回答内容は、高石市健幸のまちづくり協議会事務局からヘルスケア事業者に対して個人を判別できない方法で提供され、ヘルスケア事業者は健幸に関する市場調査を目的として当該情報を利用します。
3.ご登録いただく項目のうち「必須」としております項目は、これらご案内、ご連絡等に不可欠なものですので、必ずご登録をお願いいたします。健幸モニターからの個人情報のご提供はご本人の任意によるものですが、ご提供いただけない場合、これらのご案内やご連絡などができない場合があります。
Webからの本登録については、高石市健幸のまちづくり協議会が収集するのは画面からご入力いただく項目のみであり、これ以外にご本人が容易に認識できない方法によって個人情報を取得することはありません。
4.モニター事業にご参加いただいた場合、モニター事業の実施会場での様子を録音、録画させていただく場合がございます。但し、当該録音・録画データは、ヘルスケア事業者が社内でモニター事業結果を閲覧する場合、および社内での分析・研究・研修・開発のために使用する場合に限り使用させていただきますのであらかじめご了承ください。
5.高石市健幸のまちづくり協議会事務局、ヘルスケア事業者の関係者がモニター事業の実施会場内にて見学させていただく場合がございます。高石市健幸のまちづくり協議会事務局は、ヘルスケア事業者が知りえた個人情報を適切に取扱うことを契約で義務付けることとします。
6.健幸モニターにご提供いただいた個人情報は、法で定める場合や上記の利用目的の範囲内で第三者にその扱いを委託することがあります。この場合、高石市健幸のまちづくり協議会は、当該委託先に対して適切な管理を行います。 これ以外ではご本人の同意を得ることなく、保有する個人情報を第三者へ提供いたしません。
7.健幸モニターからの登録情報の開示・訂正・削除・利用停止にかかる申請は、高石健幸リビング・ラボ運営事務局の窓口にてご本人であることを確認のうえ受付いたします。電話・FAX・Eメールによる申請は受付できませんのでご了承下さい。

個人情報の取扱いに関する苦情・相談その他お問合せは、下記までご連絡下さい。

高石健幸リビング・ラボ運営事務局