認知症ワークショップ お申込みフォーム【企業用】

必要事項をご入力の上、送信ボタンを押してください。

ワークショップ全3回に参加できますか？ [必須]

企業・団体名 [必須]

企業・団体名(ふりがな) [必須]

担当者氏名 [必須]

担当者氏名（ふりがな） [必須]

担当者部署 [必須]

メールアドレス [必須]

（確認用）

電話番号 [必須]
  • -
  • -
FAX
  • -
  • -
企業・団体の郵便番号 [必須]
  • -
企業・団体の都道府県 [必須]

企業・団体の住所(市区町村、番地) [必須]

企業・団体の住所(ﾋﾞﾙ､ﾏﾝｼｮﾝ名)

企業・団体の住所(ふりがな) [必須]

業種 [必須]
職種 [必須]
個人情報の取扱いについて [必須] ※個人情報の取扱いについては、こちらをご参照下さい。ご確認の上、同意いただける場合は、チェックをお願いします。

第3回ワークショップでの参加企業の取り組み紹介について

※ご参加の企業、高石市民の方へ高石市をフィールドとしたビジネス創出に向けた、
自社の取り組みをプレゼンテーションしていただきます。

プレゼンを希望されるかどうか、またその理由についてご入力ください。
内容によって選考させていただく場合がございますが、ご了承ください。

プレゼンを希望されますか？ [必須]

上記にて、「プレゼンを希望する」を選択された方へ [必須] 現時点でお考えのプレゼン内容をご記入ください。
※書ける範囲で結構です。

上記にて、「プレゼンを希望しない」を選択された方へ [必須] 本ワークショップへの参加の目的を選択してください。

上記にて、「その他」を選択された方へ [必須] 理由をご入力ください。

ご登録される情報は、暗号化された通信(SSL)で保護され、 プライバシーマークやISO27001/JIS Q 27001, ISO20000-1, ISO9001の認証を取得している 株式会社パイプドビッツによる情報管理システム「スパイラル」で安全に管理されます。