2024 市進学院冬期講習（中学生）お申し込み予約フォーム

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※各種お申し込みは、上部市進ロゴよりトップページへ移動願います。

講座名	2024 市進学院冬期講習（中学生）高校受験コース
実施期間	12月25日（水）~1月6日（月） ※教室により日程が異なります。
実施形態	教室での受講をご希望の方
お子様のお名前（漢字）必須	姓名（例：市進太郎）
お子様のお名前（カナ）必須	セイメイ（例：イチシンタロウ）
保護者様のお名前（漢字）必須	姓名（例：市進花子）
保護者様のお名前（カナ）必須	セイメイ（例：イチシンハナコ）
郵便番号必須	- （例：123-4567）郵便番号がわからない方はこちら
都道府県、市区町村、地名必須	（例：東京都文京区本郷）
番地、建物名、部屋番号等必須	（例：５ー２５ー１４本郷竹下ビル501号室）
電話番号必須	- - （例：03-0000-0000）
メールアドレス必須	（例：ichishin@ichishin.co.jp）（確認用）（例：ichishin@ichishin.co.jp）
お子様の性別必須
お子様の生年月日必須	年月日
お子様の学年必須
お通いの学校名必須
お近くの教室名必須	お選びください
お申し込み方法について	ご自宅でのお申し込み手続きを希望される方は、下記の□にチェックを入力願います。（教室にご来室予定の方はチェック不要です。）ご自宅でのお申し込み手続きを希望する　　　　　　　　　希望された方におかれましては、ご希望の教室より「申込書」を送付いたします。必要事項をご記入のうえ、ご返送をよろしくお願いいたします。
お問い合わせのきっかけ（複数選択可）	WEB検索・WEB広告 SNS 塾比較サイト（塾ナビ・塾ログ等）新聞折込チラシ駅や電車内の広告ダイレクトメール学校前配布チラシ教室の看板ご紹介（ご友人・ご兄弟）その他
上記でその他をお選びの場合、具体的にご記入ください
個人情報の取り扱いについて	市進教育グループ（以下当社と略）では、保護者の皆様と生徒の皆様、ならびに当社の各教室をご卒業された皆様の大切な個人情報の取り扱いについて、以下のような基本方針（抜粋）の下、誓約事項を掲げ、継続的に実践してまいります。なお、「個人情報保護方針」の詳細および当社グループの範囲等は、こちらにてご確認ください。１．個人情報の共同利用当社は、当社グループにおいて、以下の個人情報を共同して利用いたします。共同利用する個人情報の項目は、当社グループが運営する講座の受講者等の氏名、住所、電話番号、性別、生年月日、在籍校、成績、志望校、受験データ、メールアドレス、保護者氏名です。共同利用の目的は、以下のとおりです。・各種サービスの統計資料（成績・受験合否データ等）の作成・表示・分析・研究。・アンケートのご意見、学習相談、進路相談等の内容の収集と分析・各種サービス等の電話・ダイレクトメール・電子メール等によるご案内。２．個人情報の安全管理措置個人情報への不正アクセス・個人情報の漏えい・滅失、または棄損の予防および是正のため、法令等に従って当社内において必要な規程を整備し、安全対策に努めます。３．個人情報の利用目的・テスト、模擬試験等の成績管理を効果的に行うため・受験に関する進路指導を効果的に行うため・出欠管理、在籍管理を正確に行うため・受講生の属性（年齢、住所、成績等）ごとに分類された統計資料を作成するため・各種講座、説明会、イベントのご案内をするため・合格実績を教室内に掲示するため・緊急時のご連絡、ご家庭への諸連絡、各種資料・教材の発送のため・提供する教育サービス向上のためのアンケートを実施するため４．個人情報の取り扱いに関するお問い合わせ市進コールセンター0120-80-0877 （株）市進ホールディングス個人情報事務局〒272-8518千葉県市川市八幡2-3-11
個人情報同意必須	個人情報の取り扱いについて同意します

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それでもうまくいかない場合は、大変お手数ですが市進コールセンター（0120-80-0877）までお問い合わせください。

※入力していただくメールアドレス宛に確認メールが届きます。ご利用のセキュリティソフトやメールソフトに、迷惑メール防止機能がついている場合や、携帯電話・スマートフォンでメールを受信する場合、迷惑メールフォルダやゴミ箱に自動振り分けされたり、削除されたりする可能性があります。あらかじめ下記のドメインを受信可能なドメインとして設定の上お申し込みください。
@ichishin.jp

よろしければ以降の項目にもご回答ください。

兄弟・姉妹のお名前（漢字）	姓名（例：市進次郎）
兄弟・姉妹のお名前（カナ）	セイメイ（例：イチシンジロウ）
紹介者の有無
紹介者氏名
ご希望日・ご要望・ご相談など

【中学生のみ】体験授業の際に、指導の参考とさせていただきますので、内申についてご入力ください。
※ご不明な場合は、後日面談の際に改めてお伺いいたします。

内申の学年

内申の時期

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