【エア・ウォーターでんき】電気のご使用開始のお申し込み

電気の供給条件（重要事項）の確認＊

ご利用にあたり重要な事項ですので、以下の供給条件（重要事項）をご確認いただき、同意の上、お申し込みください。

・電気事業法第2条の13に定める契約締結前の供給条件の説明および契約締結前交付書面の交付は、本ページの重要事項説明書の閲覧により代替いたします。
・電気事業法第2条の14に定める契約締結後交付書面の交付は、電子メールの送信または電気通信回線を通じてお客さまの閲覧に供する方法等により代替することがあります。
※電気需給約款［低圧］、料金表および重要事項説明書は当社ホームページからご確認ください。

• 電気需給約款［低圧］、料金表および重要事項説明書の内容ならびに上記の事項を確認し、同意します。

ご契約者情報

氏名（漢字）＊

氏名（フリガナ）＊

ご連絡先の電話番号＊

• -
• -

電気ご使用場所＊

郵便番号

• -

都道府県

----- 選択してください ----- 北海道

市町村

地区番地

建物名・棟番号・部屋番号

メールアドレス＊

（確認用）

お申し込み内容

電気ご使用開始日＊

• 年
• 月
• 日

お引越し先で電気を使用開始し、当社以外と電気の契約をしていない場合は、お引越し先で電気を使い始める（始めた）日を電気ご使用開始日にご記入ください。

ご契約プラン＊

• エア・ウォーターでんき B

• 当社より新たにお得な料金プランなどがご提供できるようになった際には、
  別途ご案内させていただきます。 はい

料金のご請求

料金お支払方法（種類）＊

• 口座振替
• クレジットカード

料金お支払方法（区分）＊

• 当社へ登録済み
• 新規申込 または 支払方法変更

ご請求書郵送物送付先（宛先）＊

• ご契約者様と同じ
• ご契約者様と異なる

氏名（漢字）

氏名（フリガナ）

ご連絡先の電話番号

• -
• -

ご請求書郵送物送付先（住所）＊

• 電気ご使用場所と同じ
• 電気ご使用場所と異なる

郵便番号

• -

都道府県

----- 選択してください ----- 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 その他

市区町村・番地

建物名・棟番号・部屋番号

お申し込み者情報

お申し込み者＊

• ご契約者様本人
• ご契約者様配偶者
• その他

続柄

氏名

ご連絡先

• -
• -

以下のアンケートにお答えいただけますでしょうか。（必須ではございません）

エア・ウォーターでんきの申し込みを何でお知りになりましたか？

• テレビＣＭ
• 新聞広告
• ガス検針チラシ
• その他チラシ
• 知人の紹介
• その他

その他の方はご入力いただけますでしょうか。

ご契約者様の年齢

• 30歳未満
• 31歳〜40歳
• 41歳〜50歳
• 51歳〜60歳
• 61歳以上