「国際学会等参加補助企画」応募フォーム

1.名前 ＊

2.名前（カナ） ＊

3.性別 ＊

----- 選択してください ----- 男性 女性

4.国籍 ＊

----- 選択してください ----- 日本国籍 日本国籍以外

5.生年月日 ＊ ※西暦で記入ください

• 年
• 月
• 日

6.現住所 ＊

7.電話番号 ＊

• -
• -

8.メールアドレス ＊

（確認用）

9.在籍大学名 ＊

10.学部名 ＊

11.学年 ＊

----- 選択してください ----- 大学1年 大学2年 大学3年 大学4年 修士1年 修士2年

12.学生証などによる本人確認 ※3MB以内のJPEGデータにてアップロードしてください。※原則学生証。学生証がない場合は、公的機関が発行する身分証明書でも可

13.専攻分野 ＊

----- 選択してください ----- 文系 理系 その他

14.専門分野 ＊ ※できるだけ具体的に詳細に記入すること

15.研究テーマ ＊ ※研究内容について、端的に記載すること

16.「研究計画書」のアップロード ※所定の「研究計画書」に必要事項を記入し、PDFにてアップロードしてください。※詳細かつ具体的に記入し、特に研究の最終目標について具体的に記入すること

17.過去に論文（卒業論文を含む）を執筆したことがありますか？ ＊

----- 選択してください ----- ある ない

18.（問17で「ある」をお選びいただいた場合）著書・論文があればその題名、出版社名、出版月日、出版場所を記入してください

19.（問17で「ある」をお選びいただいた場合）論文をアップロードしてください ※PDFにてアップロードしてください

20.参加を希望する学会名 ＊

21.学会開催地（国名および都市名） ＊

22.参加期間 ＊

23.参加希望学会の概要 ＊ ※学会のテーマ等について端的に記載すること

24.参加希望学会の概要資料アップロード ※PDFにてアップロードしてください

25.「学会参加・キャリアパス計画書」アップロード ＊ ※所定の「学会参加・キャリアパス画書」に必要事項を記入し、PDFにてアップロードしてください。※詳細かつ具体的に記入すること

26.希望進学先大学院名 ＊ ※研究科まで記載すること

27.語学力 ＊ ※応募時点で以下のいずれかのスコアを取得していることが応募の条件となります。TOEFL iBT（72以上）、IELTS（5.5以上）、TOEIC（680以上）

28.該当スコアの写し ※PDFまたはJPEGにてアップロードしてください　※TOEFL iBT、IELTS、TOEICのみ

29.最終確認 ＊ ※申請にあたり、右記を必ず一読の上、同意する場合にはチェックを入れてください

• 下記に同意します
• 下記に同意しません

私は2018年度「日本人の海外留学促進事業」国際学会等参加補助企画に関する要項に記載されている事項をすべて了解し、上記の通り申請資格を満たしていることを確認の上、申請します。また、帰国後には、必ず成果物としてレポートを提出するほか、進学の状況等に関するフォローアップ等、文部科学省からの調査には協力します。