遠隔援護サービス お申し込み画面

お申込みは、下記ページに必要事項をご記入の上、送信ボタンを押してください。
約一週間で、ご入力されたご住所宛てに、サービス機器一式をお届けいたします。
機器到着後、2週間無料でお試しができます。
無料期間終了前に、リモートアシストよりお電話を差し上げますので、返品か継続ご使用かをご返答ください。
※リモートアシストとの商談がお済みで無い方は、06-4980-3579 に電話してサービスのご説明を受けた後に、こちらからお申込みください。
【ご注意】
NetReader お使いの方は、デフォルト設定だと画面に表示されていないエラーメッセージ文字を読み上げてしまいますので、
Ctrlキー+Uキーを押して、画面に表示されていない文字を読み上げ無いようにしてください。

【クレジットカード決済をお選びの方】
・月々分割払いのみとなります。
・メールアドレスをお持ちで無い方はクレジット決済はお選びいただけません。別の決済方法をご選択ください。
・お申込み完了後、【クレジットカード決済はこちら】というボタンが表示されますので、ボタンを押してクレジットカード番号を入力してください。
・すでにお申込みが完了し、クレジット決済のみを行いたい方は、下の【クレジットカード決済のみを行いたい方はこちら】ボタンを押してください。
【口座自動引落し決済をお選びの方】
・月々分割払いのみとなります。
・口座自動引き落とし申請書類を機器に同梱してお届けしますので、必要事項をご記入後、リモートアシストまでご郵送ください。
【郵便振替決済をお選びの方】
・2年間分一括払いのみとなります。
・郵便振替伝票を機器に同梱してお届けしますので、お近くの郵便局でお支払いください。
【銀行振込決済をお選びの方】
・2年間分一括払いのみとなります。
・お振り込み先口座が書かれた書類を機器に同梱してお届けしますので、指定口座にお振込みください。



は入力必須項目です。

氏名(漢字) ご利用者のお名前を入力してください
(入力必須項目です)

入力例)田中 一郎
氏名(フリガナ) ご利用者のお名前ヨミをカタカナで入力してください
(入力必須項目です)

入力例)タナカ イチロウ
郵便番号 ご利用者のご自宅の郵便番号を入力してください
(入力必須項目です)
  • -
入力例)100-0001
住所1 ご利用者のご自宅の住所を入力してください
(入力必須項目です)

入力例)東京都千代田区千代田1丁目2-3
住所2 ご利用者のご自宅の住所(マンション名等)を入力してください

入力例)コトブキマンション102号室
電話番号(固定電話) ご利用者のご自宅の電話番号を入力してください
(固定電話をお持ちで無い方は空白で結構です)

入力例)0312345678
ハイフンなしの数字のみで入力してください
(固定電話もしくは携帯電話の番号を必ず入力してください)

電話番号(携帯電話) ご利用者の携帯電話番号を入力してください
(携帯電話をお持ちで無い方は空白で結構です)

入力例)09012344578
ハイフンなしの数字のみで入力してください
(固定電話もしくは携帯電話の番号を必ず入力してください)

メールアドレス(PC) ご利用者のメールアドレスを入力してください

(確認用)

入力例)tanaka@aaa.bbb.ne.jp
メールアドレス(携帯) ご利用者の携帯のメールアドレスを入力してください

(確認用)

入力例)tanaka@docomo.ne.jp
性別 ご利用者の性別を選択してください
(入力必須項目です)

生年月日 ご利用者の生年月日を入力してください
(入力必須項目です)
  • 西暦
入力例)1970年4月10日
利き手 ご利用者の利き手を選択してください
(入力必須項目です)
右利きの方はヘッドマウントの左側に、左利きの方は右側にカメラをセットしてお届けします
非常連絡先氏名 非常時のご連絡先を入力してください

入力例)鈴木 花子
ご利用者がサービス使用時に、何か緊急事態が発生した場合のご連絡先です

非常連絡先電話番号 非常時のご連絡先電話番号を入力してください

入力例)0312345678
ハイフンなしの数字のみで入力してください
ご利用者がサービス使用時に、何か緊急事態が発生した場合のご連絡先です

サービスご紹介者名 遠隔援護サービスのご紹介者様を入力してください

入力例)鈴木 三郎
遠隔援護サービスをご紹介頂いた方がいる場合はご紹介者様を入力してください

クーポン番号 クーポン番号を入力してください

クーポン番号をお持ちの方は入力してください
契約プラン ご契約プランを選択してください
(入力必須項目です)
専用SIMカードを申し込まれた方は、「基本+SIM付プラン」を選択してください
【基本プラン】Wi-Fiのみで通信を行います
 料金…●2年契約一括払い115,000円(税別)/●月々分割払い5,000円(税別)
【基本+SIM付プラン】外出先でも通信できます
 料金…●2年契約一括払い161,000円(税別)/●月々分割払い7,000円(税別)

イヤホンマイク イヤホンマイク(オプション)の有無を選択してください
(入力必須項目です)
【イヤホンマイク】イヤホンとマイクがセットになっています。2年契約一括払いの方は無料でお付けします
 料金…●2年契約一括払い無料/●月々分割払い200円(税別)

支払方法 お支払回数を選択してください
(入力必須項目です)
【一括払い】2年契約を一括してお支払い
      (クレジットカード決済、口座自動引落し決済は利用できません)
【月々分割払い】2年契約分を毎月分割してお支払い
        (郵便振替、銀行振込は利用できません)

決済方法 決済方法を選択してください
(入力必須項目です)

【クレジットカード】月々分割払いのみとなります
【郵便振替】一括払いのみとなります
      (郵便振替伝票を機器に同梱してお届けします)
【銀行振込】一括払いのみとなります
      (お振り込み先口座が書かれた書類を機器に同梱してお届けします)
【口座自動引落し】月々分割払いのみとなります
         (口座自動引き落とし申請書類を機器に同梱してお届けします)

支払金額

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