千葉看護学会 入会お申込み

下記フォームに必要事項を入力して下さい。
・[必須]と表示した項目については必ずご入力下さい。
・必須以外の項目も可能な限りご入力下さい。
・入力内容をすべて消去するには「リセット」ボタンを押して下さい。
・すべて入力し終えたら「確認画面へ」のボタンを押して下さい。
※ご入力内容は入会審査及び入会後の学会活動のために使用されます。

会員種別[必須]
名前[必須] [姓][名]
例)[姓]山田 [名]花子
名前カナ[必須]
全角カナ
[姓][名]
例)[姓]ヤマダ [名]ハナコ
名前ローマ字[必須]
半角英字(大文字)
[姓][名]
例)[姓]YAMADA [名]HANAKO
メールアドレス[必須]
半角英数字記号

(確認用)
例)xxxxx@example.com
※携帯電話等で迷惑メール対策の設定をしていますと、メールが届かない場合があります。
迷惑メール対策をされている方は、 設定のご確認、ご変更をお願い致します。
生年月日[必須]
半角数字

例)[年]1990 [月]10 [日]5
性別 男性 女性  
所属情報
[※1]・・・郵送物か請求書の送付先に選択した場合、必須となります。
所属郵便番号[※1]
半角数字
-
例)123 4567
所属住所 都道府県[※1]
例)東京都
所属住所1[※1]
数字のみ半角

例)千代田区○○1-1-1
所属住所2
(建物名・部屋番号)
数字のみ半角

例)一ツ橋ビル5F
所属機関[※1]
数字のみ半角

例)○○大学、□□病院
所属部署
例)○○学部、□□部
所属部課
例)○○学科、□□課
所属職名
例)教授、○○部長、□□師長、大学院生
所属電話[※1]
半角数字記号

例)03-1234-5678
所属内線
例)1234
所属FAX
半角数字記号

例)03-1234-5678
自宅情報
自宅郵便番号[必須]
半角数字
-
例)123 4567
自宅住所 都道府県[必須]
例)千葉県
自宅住所1[必須]
数字のみ半角

例)千葉市××1-2-3
自宅住所2
(建物名・部屋番号)
数字のみ半角

例)千葉マンション505
自宅電話[必須]
半角数字記号

例)043-111-1111 携帯でも可
自宅FAX
半角数字記号

例)043-111-1111
連絡先情報
※郵送物送付先が会員名簿上の所属地区とみなされます。
郵送物送付先[必須] 所属 自宅
学会誌等の送付先となります。
請求書送付先[必須] 所属 自宅
会費請求書の送付先となります。
経歴情報
最終学歴及び卒業修了年月
卒業修了年月は半角数字
卒業年月
例)○○大学○○学部○○学科 [卒業年]1998[卒業月]3
※最終学歴をご入力される場合は、卒業修了年月は必須となります。
学位
学 
取得大学
例)看護学 修士 ○○○○○大学
資格 看護師 保健師 助産師 その他(看護・医療に関する資格)

※その他は全角20文字まで
主な研究業績
※全角800文字まで入力可能。
※具体的に記載してください。
※研究業績には、卒業研究、院内研究・業務研究等も含まれます。
例)高橋良幸:終末期慢性呼吸器疾患患者と
      看護師の互いの了解を尊重した対人援助実践ガイドの開発,
      千葉看護学会会誌23(1), 43-52, 2017.

入会審査
  推薦者
(現会員)
の会員番号
[必須]半角数字

事前に推薦者から会員番号を伺ってください。
※推薦者の会員番号の入力にあたっては、必ず、入会動機や業績等、
推薦者に説明の上、推薦者本人に確認後、ご入力ください。

※ご入力された内容におきまして、全角→半角、小文字→大文字など自動的に変更される場合がございます。
※文字化けの原因となりますので機種依存文字・半角カナ・以下の記号は使用しないで下さい。
(「|」、「#」、「/」、「+」、「%」、「*」、「\」、「"」、「?」、「,」、「'」、「!」)

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