SEEDこどものめ未来プロジェクト アンケートフォーム

1. 入力
2. 確認
3. 完了

＜ご利用上の注意事項＞

• ・必要事項をご入力の上、確認ボタンを押してください。
• ・「＊」のついている項目は必ずご入力ください。
• ・本フォームでお預かりする個人情報の取扱いについて
• 1. 事業者の氏名又は名称：株式会社シード
• 2. 個人情報保護管理者（若しくはその代理人）の氏名又は職名、所属及び連絡先：管理本部 本部長 連絡先：03-3813-1111
• 3. 個人情報の利用目的：イベント・セミナー告知を含む情報配信および弊社提供製品・サービス向上のためのアンケート調査依頼のご送付やお問い合わせ対応（本人への連絡を含む）のため
• 4. 個人情報取扱いの委託：当社は事業運営上、前項利用目的の範囲に限って個人情報を外部に委託することがあります。この場合、個人情報保護水準の高い委託先を選定し、個人情報の適正管理・機密保持についての契約を交わし、適切な管理を実施させます。
• 5. 個人情報の開示等の請求：ご本人様は、当社に対してご自身の個人情報の開示等（利用目的の通知、開示、内容の訂正・追加・削除、利用の停止または消去、第三者への提供の停止）に関して、下記の当社問合わせ窓口に申し出ることができます。その際、当社はお客様ご本人を確認させていただいたうえで、合理的な期間内に対応いたします。
• 【お問合せ窓口】電話 03-3813-1111
• 6. 個人情報を提供されることの任意性について：ご本人様が当社に個人情報を提供されるかどうかは任意によるものです。ただし、必要な項目をいただけない場合、適切な対応ができない場合があります。

同意*	同意する ※当フォームのご利用にあたっては、上記の「ご利用上の注意事項」にご同意いただく必要があります。
あなたの性別を教えてください。 *	男性 女性 回答しない
あなたの年代を教えてください。*	▼選んでください。 10歳未満 10代 20代 30代 40代 50代 60代 70代以上
お住まいの都道府県を教えてください。*	▼選んでください。 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 その他
あなたのご職業として当てはまるものをご選択ください。*	学校関係者（教員・養護教諭など） 医師（眼科医） 医師（眼科医以外） 視能訓練士 医療従事者（医師・視能訓練士以外） 上記以外の職業 働いていない
お子さまがいる場合、お子さまの年齢を教えてください。（第一子）	▼選んでください。 未就学児（0〜6歳） 小学生低学年（7〜8歳） 小学生高学年（9〜12歳） 中学生（13〜15歳） 高校生（16〜18歳） 19歳以上
お子さまがいる場合、お子さまの年齢を教えてください。（第二子）	▼選んでください。 未就学児（0〜6歳） 小学生低学年（7〜8歳） 小学生高学年（9〜12歳） 中学生（13〜15歳） 高校生（16〜18歳） 19歳以上
お子さまがいる場合、お子さまの年齢を教えてください。（第三子）	▼選んでください。 未就学児（0〜6歳） 小学生低学年（7〜8歳） 小学生高学年（9〜12歳） 中学生（13〜15歳） 高校生（16〜18歳） 19歳以上
特に印象に残ったコンテンツを教えてください。	プロジェクトのはじまり 親子でいっしょに目について学ぼう（「見える」しくみ、目の発達） 知っておきたい目の症状 こどもの目SOSサインチェック こどもの未来を育む活動・情報 専門機関からの情報・医療施設情報 特になし その他（自由記述）
もっとよく知りたいと思うこどもの「目の症状」について教えてください。	近視 遠視 乱視 斜視 弱視 色覚について 特になし その他（自由記述）
今後もっと充実させてほしい・あったら良いと思う情報やコンテンツを教えてください。	こどもの目の症状に関する詳しい情報や解説 家庭でできる日常的なチェック方法や予防方法 保護者の体験談やQ&A形式のコンテンツ 医師や専門家監修のコンテンツ 最寄りの眼科医・医療施設に関する情報 こども向けの教育コンテンツ キャラクターが登場するコンテンツ 特になし その他（自由記述）
今後、「こどもの目の健康」に関するお役立ち情報やキャンペーンのお知らせをお届けしてもよろしい方は、メールアドレスをご入力ください。	確認用 　　　　 ※迷惑メール対策等でドメイン指定受信を設定されているお客様は、＠seed.co.jpからのメールを受信できるように設定してください。
最後に、キャラクターへの応援メッセージがあればぜひお聞かせください！	※本アンケートでは、個別のご質問への回答は行っておりません。 お問い合わせは、こちらよりお願いいたします。：https://www.seed.co.jp/contact/

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