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----- 選択してください -----
男性
女性
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年
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*お子様@の愛称
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*お子様@の通っている園名・学校名
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*お子様@の排泄状況について
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一人でトイレにいき、自分で排泄が出来る
保護者に同行してもらうなど、練習をしている
おむつを使用している
その他
*お子様@の排泄状況その他詳細
※上記設問でその他を選んだ方は詳細をご記入ください。
*お子様@のアレルギーについて
必須
なし
卵
乳
小麦
ピーナツ
その他
*お子様@のアレルギーその他の詳細
※上記設問で「その他」を選んだ方は詳細をご記入ください。
*お子様@の熱性けいれんの既住について
必須
なし
あり
*お子様@の熱性けいれんありの詳細
※上記設問で「あり」を選んだ方は詳細をご記入ください。
記入例:回数、初回の年齢、予防薬の指示、薬名など
*お子様@の基礎疾患について
必須
なし
あり
*お子様@の基礎疾患ありの詳細
※上記設問で「あり」を選んだ方は詳細をご記入ください。
*お子様@の既住歴について
必須
なし
あり
*お子様@の既住歴ありの詳細
※上記設問で「あり」を選んだ方は詳細をご記入ください。
*お子様@の普段使っている薬について
必須
なし
あり
*お子様@の普段使っている薬ありの詳細
※上記設問で「あり」を選んだ方は詳細をご記入ください。
*お子様@のワクチン接種状況
必須
Hib(インフルエンザ菌b型)
小児肺炎球菌
B型肝炎
ロタウイルス
四種混合
三種混合
BCG
水痘
おたふく
MR(麻疹風疹)
日本脳炎
DT(二種混合)
インフルエンザ(今シーズンの回数)
ポリオ
A型肝炎
髄膜炎菌
その他
*お子様Aのお名前
*お子様Aのフリガナ
*お子様Aの性別
----- 選択してください -----
男性
女性
*お子様Aの生年月日
年
月
日
*お子様Aの年齢
*お子様Aの愛称
*お子様Aの通っている園名・学校名
*お子様Aの排泄状況について
一人でトイレにいき、自分で排泄が出来る
保護者に同行してもらうなど、練習をしている
おむつを使用している
その他
*お子様Aの排泄状況その他詳細
※上記設問で「その他」を選んだ方は詳細をご記入ください。
*お子様Aのアレルギーについて
なし
卵
乳
小麦
ピーナツ
その他
*お子様Aのアレルギーその他の詳細
※上記設問で「その他」を選んだ方は詳細をご記入ください。
*お子様Aの熱性けいれんの既住について
なし
あり
*お子様Aの熱性けいれんありの詳細
※上記設問で「あり」を選んだ方は詳細をご記入ください。
*お子様Aの基礎疾患について
なし
あり
*お子様Aの基礎疾患ありの詳細
※上記設問で「あり」を選んだ方は詳細をご記入ください。
*お子様Aの既住歴について
なし
あり
*お子様Aの既住歴ありの詳細
※上記設問で「あり」を選んだ方は詳細をご記入ください。
*お子様Aの普段使っている薬について
なし
あり
*お子様Aの普段使っている薬ありの詳細
※上記設問で「あり」を選んだ方は詳細をご記入ください。
*お子様Aのワクチン接種状況
Hib(インフルエンザ菌b型)
小児肺炎球菌
B型肝炎
ロタウイルス
四種混合
三種混合
BCG
水痘
おたふく
MR(麻疹風疹)
日本脳炎
DT(二種混合)
インフルエンザ(今シーズンの回数)
ポリオ
A型肝炎
髄膜炎菌
その他
*お子様Bのお名前
*お子様Bのフリガナ
*お子様Bの性別
----- 選択してください -----
男性
女性
*お子様Bの生年月日
年
月
日
*お子様Bの年齢
*お子様Bの愛称
*お子様Bの通っている園名・学校名
*お子様Bの排泄状況について
一人でトイレにいき、自分で排泄が出来る
保護者に同行してもらうなど、練習をしている
おむつを使用している
その他
*お子様Bの排泄状況その他詳細
※上記設問で「その他」を選んだ方は詳細をご記入ください。
*お子様Bのアレルギーについて
なし
卵
乳
小麦
ピーナツ
その他
*お子様Bのアレルギーその他の詳細
※上記設問で「その他」を選んだ方は詳細をご記入ください。
*お子様Bの熱性けいれんの既住について
なし
あり
*お子様Bの熱性けいれんありの詳細
※上記設問で「あり」を選んだ方は詳細をご記入ください。
記入例:回数、初回の年齢、予防薬の指示、薬名など
*お子様Bの基礎疾患について
なし
あり
*お子様Bの基礎疾患ありの詳細
※上記設問で「あり」を選んだ方は詳細をご記入ください。
*お子様Bの既住歴について
なし
あり
*お子様Bの既住歴ありの詳細
※上記設問で「あり」を選んだ方は詳細をご記入ください。
*お子様Bの普段使っている薬について
なし
あり
*お子様Bの普段使っている薬ありの詳細
※上記設問で「あり」を選んだ方は詳細をご記入ください。
*お子様Bのワクチン接種状況
Hib(インフルエンザ菌b型)
小児肺炎球菌
B型肝炎
ロタウイルス
四種混合
三種混合
BCG
水痘
おたふく
MR(麻疹風疹)
日本脳炎
DT(二種混合)
インフルエンザ(今シーズンの回数)
ポリオ
A型肝炎
髄膜炎菌
その他