おうちチャレンジデー2021(うちチャレ2021) 実施申込フォーム

この実施申込は、5月26日に開催する「おうちチャレンジデー(うちチャレ2021)」の実施意向を把握するために、ご記入・送信をお願いするものです。

下記フォームに必要事項を入力の上、お申込みください。

【実施申込締め切り】2021年3月18日(木)

【入力時の注意事項】
●「*」のマークがついた項目は、必ずご入力をお願いいたします。

●半角カタカナ、丸文字、特殊文字は使用しないでください。

●なるべく全ての項目にご入力をお願いいたします。

必要事項をご入力の上、送信ボタンを押してください。

10月の通常開催への参加意向について現時点のお考えをお聞かせください。
都道府県名

自治体名

担当者氏名

担当者氏名 ふりがな ひらがな

担当者 所属部署名

担当者 役職

担当者名 郵便番号

入力例:123-4567
住所

電話番号 ハイフンあり

入力例:03-123-4567
FAX番号 ハイフンあり

入力例:03-123-4567
メールアドレス

(確認用)

入力例:foo@example.com
実施の理由

上記入力内容をご確認の上、5月のうちチャレ2021に参加する
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