第4回文京区新型コロナウイルスワクチン個別接種【仮予約】受付登録フォーム

この度は、第4回文京区新型コロナウイルスワクチン個別接種の仮予約を
手続きいただき、ありがとうございます。
以下の注意事項を確認頂き、入力していただきますようお願いいたします。


注意事項
・ご希望の医療機関や接種日時を選ぶことはできません。また、必ずしも希望週や時間帯のとおりとならないことがあります。
 ・入力いただいたご住所と同地域の医療機関となるよう、区で割当いたします。
　例）住所が文京区春日１−１６−２１の場合、「春日」地域の医療機関を割当。
　※予約状況に応じ、ご住所と同地域とはならないことがあります。あらかじめご了承ください。
・仮予約された方には、接種日の一週間前を目安に郵便で「予約確定通知」を送付いたします。
・予約確定通知には、接種者氏名、接種者の電話番号、接種実施医療機関名・住所・電話番号、接種日時（二回分）を記載しています。
・接種日の前に、医療機関が電話で連絡を行う場合があります。
・指定された日時に医療機関にお越しになれない場合は、キャンセルとなります。
　キャンセルする場合は、事前に医療機関へ直接連絡してください。
・医療機関での混雑を回避するため、予約確定通知と同封の「予診票」を記入の上、接種日に持参していただくようお願いいたします。
【住所地外接種について】
・文京区外に住民登録があり文京区以外の接種券をすでにお持ちの方で、今回の個別接種を希望する場合は、事前に「住所地外接種届済証」の交付を受けている必要があります。詳細はこちらからご確認ください。(新しいページが開きます。)
交付を受けていない方が今回の個別接種の仮登録を行っても、予約確定通知は発行されません。
＊は、必須項目です。

ご利用マニュアルはこちら (PDFファイル; 981KB)

個人情報保護方針をご確認の上、同意にチェックを入れて頂き、
ワクチン接種予約管理サイトへお進みください。

個人情報の取り扱いについて

  1. 文京区は、個人情報を収集するときには、「文京区個人情報の保護に関する条例」（平成5年3月文京区条例第6号）に則り、以下の条件を設けています。
    2. （1）個人情報の収集にあたっては必要最小限の範囲内とする。
    （2）思想、信条、宗教、人種、社会的差別の原因となる社会的身分及び犯罪に関する個人情報を収集してはならない。
    （3）個人情報の収集にあたっては収集の目的及び根拠を明らかにしてから収集しなければならない。
    文京区は、収集した個人情報の管理について、以下の点を遵守しています。
    （1）個人情報の管理が必要でなくなったときは、遅滞なく廃棄し、又は消去すること。
    （2）個人情報の紛失、漏えい、改ざん、損傷その他の事故を防止すること。
    文京区ホームページのご利用時にご記入いただいた情報などは、当該ページに記載された目的のために使用します。また、記入いただいた情報は、集計および分析に使用することがあります。

個人情報の掲載について

  1. 文京区は以下の場合を除き、文京区ホームページに個人情報を掲載することはありません。
    2. （1）本人の同意があるとき。
    （2）公職にある者又は公に任命・委嘱された職にある者に係わるもので、職務を遂行するため、周知が必要と認められるとき。
    （3）公開の会議において発言されたもので、掲載の必要があり、かつ、個人の権利利益を損なうおそれがないと認められるとき。
    文京区は、情報の集計および分析により得られた、個人を特定できない二次的データ（例えば、施設利用者の男女比率など）に関しては、本人の同意なく、これを掲載することができるものとします。

その他

    1.文京区ホームページを利用して利用者のコンピュータから当サーバに送られた個人情報を受信する際に、区民の声等のページでは暗号化するなどの注意を払っていますが、現状では、インターネット経由で100％安全なデータ送受信を行うことは困難であることをご理解ください。
    2.プライバシー・ポリシーは、文京区ホームページの管理が及ばないインターネットの運営一般に適用されるものではありません。

お申込者名＊
  • 姓
  • 名
(例)日本　太郎
※医療機関宛に予約者情報として通知します。
ふりがな＊ 全角ひらがなでご記入ください
  • せい
  • めい
(例)にほん　たろう
接種券番号＊ ※接種券に記載の10桁の接種番号を半角数字でご入力下さい。

(例)0123456789
※医療機関宛に予約者情報として通知します。
メールアドレス

（確認用）

※メールアドレスをお持ちの方は、確認用に同じアドレスを入力してください。 ※半角数字でご入力下さい。
電話番号＊
  • -
  • -
※医療機関宛に予約者情報として通知します。 ※半角数字でご入力下さい。
生年月日＊ 「65歳以上の方(1956年4月1日以前に生まれた方)」が対象者になりご選択頂けます。64歳以下は対象外となります。
  • 年
  • 月
  • 日
郵便番号＊
  • -
※半角数字でご入力下さい。
住所(都区・町村)＊
町村名＊

丁目番地号＊

※入力例：1丁目1番地1号 ※数字は半角数字でご入力下さい。
マンション・アパート名、部屋番号

※入力いただいたご住所と同地域の医療機関となるよう、区で割当いたします。
※数字は半角数字でご入力下さい。
(例)住所が文京区春日１−１６−２１の場合、「春日」地域の医療機関を割当。
※予約状況に応じ、ご住所と同地域とはならないことがあります。あらかじめご了承ください。
在宅医療や在宅介護を受けている等の理由により、自宅での接種を必要とする方＊

※「必要」を選択された方には、予約確定通知は届きません。医療機関と調整が済んだ後、別途郵送もしくは電話等で連絡いたします。そのため、接種希望週と希望時間帯を選択いただく必要はありません。接種時期は、6月〜７月末よりも遅れることがあります。
接種希望週の選択＊
※予約状況に応じ、必ずしも希望の週とはならないことがあります。あらかじめご了承ください。
希望時間帯の選択＊
※予約状況に応じ、必ずしも希望の時間帯とはならないことがあります。あらかじめご了承ください。

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