タリフ種別＊

• ダイヤスタンプ

地区・事業所コード＊
※数字7桁(写真のみ数字8桁)をご入力ください。
※いずれもハイフン不要

事業所名＊ ※契約書・タリフと同じ名称を入力してください。

契約法人名 ※契約書・タリフと同じ名称を入力してください。

修正後の新しい内容と適用開始日を入力してください。

運用開始日

• 即日　※修正後、反映までに数日いただきます。
• 適用日あり

郵便番号

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住所

電話番号
※市外局番からご入力ください
(例：03-1234-5678、090-1234-5678)

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FAX番号
※市外局番からご入力ください
(例：03-1234-5678、090-1234-5678)

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ファイル アップロード
※Excel、Word、PDF、PPTのいずれかのファイルに限ります。
例）事業所様からのご要望に基づき、販売個所への事前通知が必要な利用料金・内容等、または事業所様が作成・提供いただいた専用申込・変更・取消書面（ひな型）等の変更がある場合、弊社グループ内営業ニュース等にて情報発信いたしますので、ご要望の際は、貴事業所様所定の書面をファイル選択のうえ、アップロードしてください。

今後、弊社からご連絡・ご確認させて頂く際のメールアドレスとご担当者様の情報をご入力ください。

メールアドレス＊

（確認用）＊

所属部署名

氏名(カナ)＊

氏名(漢字)＊

電話番号＊
※市外局番からご入力ください
(例：03-1234-5678、090-1234-5678)

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