入会フォーム

下記フォームに必要事項を入力して下さい。
・[必須]と表示した項目については必ずご入力下さい。
・必須以外の項目も可能な限りご入力下さい。
・入力内容をすべて消去するには「リセット」ボタンを押して下さい。
・すべて入力し終えたら「確認画面へ」のボタンを押して下さい。
※ご入力内容は入会審査及び入会後の学会活動のために使用されます。

会員種別[必須]
名前[必須]	[姓][名] 例)[姓]山田 [名]花子
名前カナ[必須] 全角カナ	[姓][名] 例)[姓]ヤマダ [名]ハナコ
名前ローマ字[必須] 半角英字(大文字)	[姓][名] 例)[姓]YAMADA [名]HANAKO
メールアドレス[必須] 半角英数字記号	（確認用）例)xxxxx@example.com ※携帯電話等で迷惑メール対策の設定をしていますと､メールが届かない場合があります。迷惑メール対策をされている方は､設定のご確認、ご変更をお願い致します。
生年月日[必須] 半角数字	年月日例)[年]1990 [月]10 [日]5
性別	男性女性
職種
医療職[必須]	看護師保健師助産師その他（※その他を選んだ場合は以下も入力ください）職種家族看護に関心をもった経緯・理由専門分野
活動分野
教育	大学短大専門学校
実践	例)病院看護師 ※全角30文字まで入力可能。
学生	大学院大学短大
分野	研究行政
所属情報 [※1]・・・郵送物か請求書の送付先に選択した場合、必須となります。
所属郵便番号[※1] 半角数字	- 例)123 4567
所属住所都道府県[※1]	例)東京都
所属住所1[※1] 数字のみ半角	例)千代田区○○1-1-1
所属住所2 (建物名・部屋番号) 数字のみ半角	例)一ツ橋ビル5F
所属機関[※1] 数字のみ半角	例)○○大学、□□病院
所属部署	例)○○学部、□□部
所属部課	例)○○学科、□□課
所属職名	例)教授、○○部長、□□師長、大学院生
所属電話[※1] 半角数字記号	例)03-1234-5678
所属内線	例)1234
所属ＦＡＸ半角数字記号	例)03-1234-5678
自宅情報
自宅郵便番号[必須] 半角数字	- 例)123 4567
自宅住所都道府県[必須]	例)千葉県
自宅住所1[必須] 数字のみ半角	例)千葉市××1-2-3
自宅住所2 (建物名・部屋番号) 数字のみ半角	例)千葉マンション505
自宅電話[必須] 半角数字記号	例)043-111-1111 携帯でも可
自宅ＦＡＸ半角数字記号	例)043-111-1111
連絡先情報 ※郵送物送付先が会員名簿上の所属地区とみなされます。
郵送物送付先[必須]	所属自宅学会誌等の送付先となります。
請求書送付先[必須]	所属自宅会費請求書の送付先となります。
経歴情報
最終学歴[必須]	大学卒短大卒大学在学中大学院修士在学中大学院修士修了専門学校卒専修学校卒大学院博士在学中大学院博士修了
学位	学士修士博士取得学位：例)看護学学位取得元：例)○○○大学　○○○学位授与機構
主たる業績[必須] 主要な業績・実践活動を 2点具体的にご記入下さい。（学術会議用）	※全角500文字まで〈業績記入欄参考事項〉 1. 学術雑誌掲載の原著論文・報告など 2. 学会発表 3. 症例研究・報告・資料・県やブロック・地方の発表会・院内研究誌への発表、院内の研究会で発表（文章化したものがあることが望ましい）・同種（母性・小児等）の領域グループの研究会･検討会の報告 4. 家族看護（学）に関する研修会等への参加 5. 上記1～4に該当しない場合：なし
※ご入力された内容におきまして、全角→半角、小文字→大文字など自動的に変更される場合がございます。 ※文字化けの原因となりますので機種依存文字・半角カナ・以下の記号は使用しないで下さい。（「\|」、「#」、「/」、「+」、「%」、「*」、「\」、「"」、「?」、「,」、「'」、「!」）

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