6/2ドクターサーチみやぎ健康セミナー「緑内障・白内障は早期発見が重要〜あなたの大切な目を守るために今できること〜」
必要事項をご入力の上、送信ボタンを押してください。
メールアドレス
*
(確認用)
お名前
*
例:仙台 花子
フリガナ
*
例:センダイ ハナコ
お電話番号
*
-
-
性別
*
女性
男性
未回答
郵便番号
*
-
ご住所(番地まで)
*
ご住所(建物名・部屋番号)
ご年齢
*
歳
※半角で数字のみ記入してください
目の健康チェックを希望しますか?
*
はい
いいえ
<目の健康チェックをご希望の方のみ>第一希望の時間帯をお選びください。
Aブロック(11:00〜12:10)
Bブロック(12:10〜13:20)
Cブロック(14:40〜15:20)
※必ず【第三希望】まで回答してください
<目の健康チェックをご希望の方のみ>第二希望の時間帯をお選びください。
Aブロック(11:00〜12:10)
Bブロック(12:10〜13:20)
Cブロック(14:40〜15:20)
※必ず【第三希望】まで回答してください
<目の健康チェックをご希望の方のみ>第三希望の時間帯をお選びください。
Aブロック(11:00〜12:10)
Bブロック(12:10〜13:20)
Cブロック(14:40〜15:20)
※必ず【第三希望】まで回答してください
今後、ドクターサーチセミナーの案内(郵送でのDM)を希望しますか?
*
はい
いいえ