レジリエントな社会への変革をリードする 産官学連携ヨコハマ国際教育プログラム（YOKOHAMA-SXIP）
2024年度派遣　応募フォーム

応募フォーム締切日：2024年5月10日(金)午後2時

申込内容を確認後、YNUアドレスに受付完了メールを送信します。2日以内にメールが届かない場合は、速やかに下記の問合せ先までご連絡ください。

応募書類の準備には時間を要するものがありますので、余裕を持ってご応募ください。

※記入された個人情報は、プログラムに伴う事務手続きのために使用し、その他の目的には使用しません。

誓約書のダウンロード

問合せ先：学務・国際戦略部グローバル推進課国際企画係（学生センター２階）
ＴＥＬ： 045-339-3949/3109
e-mail ： yokohama-sxip@ynu.ac.jp

氏名 ＊

ふりがな ＊

ローマ字（パスポート表記） ＊

生年月日 ＊
  • 年
  • 月
  • 日
国籍 ＊

在留資格 国籍が日本以外に限り記入のこと。

郵便番号 ＊
  • -
住所 ＊

緊急時電話番号 ＊
  • -
  • -
YNUメールアドレス ＊

（確認用）

緊急時連絡用メールアドレス（携帯） ＊

（確認用）

学籍番号 ＊

現在の所属 ＊

学科等 ＊

現在の学年 ＊

所属研究室（ゼミ）名（もしくは指導教員） 該当がなければ「無し」と記入

語学スコア ＊ 英語テストの種類とスコアを記入すること。

例：TOEFL iBT 25、IELTS 5.5 等
JASSO奨学金（給付型）受給状況 受給している場合記入

例：JASSO奨学金（給付型）
成績表の「通算GPA」 ＊

例：4.00
派遣される国の希望 ＊

特に希望する大学があれば記入してください

過去の同プログラム参加歴 ＊

　過去の派遣先大学 過去に同プログラムに参加したことがある方は、派遣先大学、年度を記入してください。

このプログラムに応募した動機を記入してください（日本語で500字程度） ＊

将来、どんな自分になりたいかと、このプログラムに参加することの関連性 ＊

性格・特技等 ＊

課外活動、社会活動等 ＊

写真の掲載について ＊ プログラム活動中に撮影された写真をウェブサイトやプログラム資料に掲載する場合がありますので、同意の有無について選択してください。
　　　（同意しない場合、理由を「その他」欄に記入してください)
その他 派遣が不可能な時期（学会、サマースクール参加など）やその他事前に知らせたいことがあれば記入してください。

誓約書 ＊ 上記の所定書式をダウンロードし自署、押印後、ファイル名「誓約書_学籍番号_氏名」とし、PDFでアップロードすること。
なお、面接時に原本を提出すること。

成績証明書 ＊ 前年度最終学期までを含む成績証明書を、ファイル名「成績証明書_学籍番号_氏名」としPDFでアップロードすること。

学生証写し ＊ ファイル名「学生証_学籍番号_氏名」とし、PDFまたは画像データでアップロードすること。

パスポート写し ＊ パスポート番号や顔写真のあるページ（カラー）のデータを、ファイル名「パスポート_学籍番号_氏名」とし、PDFまたは画像データでアップロードすること。
取得見込みの場合、取得見込みの期日をPDFまたは画像データ（書式自由）にしたものをアップロードすること。

語学スコアを証明する書類 ＊ ファイル名「語学スコア_学籍番号_氏名」とし、PDFでアップロードすること。

ご登録される情報は、スパイラル株式会社による情報管理システム「スパイラル バージョン1」にて安全に管理されます。