レジリエントな社会への変革をリードする 産官学連携ヨコハマ国際教育プログラム（YOKOHAMA-SXIP）
2025年度派遣　応募フォーム

応募フォーム締切日：2025年5月9日(金)午後2時

申込内容を確認後、YNUアドレスに受付完了メールを送信します。2日以内にメールが届かない場合は、速やかに下記の問合せ先までご連絡ください。

応募書類の準備には時間を要するものがありますので、余裕を持ってご応募ください。

※記入された個人情報は、プログラムに伴う事務手続きのために使用し、その他の目的には使用しません。

誓約書のダウンロード

問合せ先：学務・国際戦略部グローバル推進課国際企画係（学生センター２階）
ＴＥＬ： 045-339-3949/3109
e-mail ： yokohama-sxip@ynu.ac.jp

氏名 ＊

ふりがな ＊

ローマ字（パスポート表記） ＊

生年月日 ＊
  • 年
  • 月
  • 日
国籍 ＊

在留資格 国籍が日本以外に限り記入のこと。

郵便番号 ＊
  • -
住所 ＊

緊急時電話番号 ＊
  • -
  • -
YNUメールアドレス ＊

（確認用）

緊急時連絡用メールアドレス（携帯） ＊

（確認用）

学籍番号 ＊

現在の所属 ＊

学科等 ＊

現在の学年 ＊

所属研究室（ゼミ）名（もしくは指導教員） 該当がなければ「無し」と記入

語学スコア ＊ 英語テストの種類とスコアを記入すること。

例：TOEFL iBT 25、IELTS 5.5 等
JASSO奨学金（給付型）受給状況 受給している場合記入

例：JASSO奨学金（給付型）
成績表の「通算GPA」 ＊

例：4.321
派遣される国の希望 ＊

特に希望する大学があれば記入してください

過去の同プログラム参加歴 ＊

　過去の派遣先大学 過去に同プログラムに参加したことがある方は、派遣先大学、年度を記入してください。

YOKOHAMA-SXIPプログラムをお知りになったきっかけは何ですか？ 副専攻プログラム履修案内で知った、授業支援システムを通じて、過去にプログラムに参加した学生から聞いた、教員（○○先生）より案内があった等、具体的に教えてください。

このプログラムに応募した動機を記入してください（日本語で500字程度） ＊

将来、どんな自分になりたいかと、このプログラムに参加することの関連性 ＊

性格・特技等 ＊

課外活動、社会活動等 ＊

肖像権、著作権の使用について ＊ 本プログラム参加時（受入及び派遣）に本学に提出した各種報告書、写真及び本プログラムの行事において撮影された写真・動画等については、本プログラムに関連する広報及び教育目的のため、本学、パートナー校、本プログラム協力企業の広報、ウェブサイトコンテンツ等に使用される場合があります。
同意の有無について選択してください。
　　　（同意しない場合、理由を「その他」欄に記入してください)
その他 派遣が不可能な時期（学会、サマースクール参加など）やその他事前に知らせたいことがあれば記入してください。

誓約書 ＊ 上記の所定書式をダウンロードし自署、押印後、ファイル名「誓約書_学籍番号_氏名」とし、PDFでアップロードすること。
なお、面接時に原本を提出すること。

成績証明書 ＊ 前年度最終学期までを含む成績証明書を、ファイル名「成績証明書_学籍番号_氏名」としPDFでアップロードすること。

学生証写し ＊ ファイル名「学生証_学籍番号_氏名」とし、PDFまたは画像データでアップロードすること。

パスポート写し ＊ パスポート番号や顔写真のあるページ（カラー）のデータを、ファイル名「パスポート_学籍番号_氏名」とし、PDFまたは画像データでアップロードすること。
取得見込みの場合、取得見込みの期日をPDFまたは画像データ（書式自由）にしたものをアップロードすること。

語学スコアを証明する書類 ＊ ファイル名「語学スコア_学籍番号_氏名」とし、PDFでアップロードすること。

ご登録される情報は、スパイラル株式会社による情報管理システム「スパイラル バージョン1」にて安全に管理されます。