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利用形態（※ 「ペープサートにして演じる」など具体的にお書きください） ＊
対象者人数（概数）
人
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主催者（申請者と違う場合はお書きください）

入場料等（※ 開催にあたる必要最低限の経費に充当する場合は「無料」を選択してください）
入場料（※入場料が有料の場合はお書きください）
円
謝礼（※ 交通費･昼食代程度であれば「なし」を選択してください）
利用期間

上演予定回数