入会フォーム

下記フォームに必要事項を入力して下さい。
・[必須]と表示した項目については必ずご入力下さい。
・必須以外の項目も可能な限りご入力下さい。
・入力内容をすべて消去するには「リセット」ボタンを押して下さい。
・すべて入力し終えたら「確認画面へ」のボタンを押して下さい。
※ご入力内容は入会審査及び入会後の学会活動のために使用されます。

［入会年度について］
入会申込日によって入会年度が決まります。
ご入会をご希望される年度会期中(期首5月1日～期末4月30日)に入会をお申し込みください。
例）2024年5月1日～2025年 4月30日の間に入会申込した場合：入会年度2024年度
2025年5月1日～2026年 4月30日の間に入会申込した場合：入会年度2025年度

会員種別[必須]
名前[必須]	[姓][名] 例)[姓]田中 [名]一郎
名前カナ[必須] 全角カナ	[姓][名] 例)[姓]タナカ [名]イチロウ
名前ローマ字[必須] 半角英字(大文字)	[姓][名] 例)[姓]TANAKA [名]ICHIRO
メールアドレス[必須] 半角英数字記号	（確認用）例)xxxxx@example.com ※携帯電話等で迷惑メール対策の設定をしていますと､メールが届かない場合があります。迷惑メール対策をされている方は､設定のご確認、ご変更をお願い致します。
生年月日[必須] 半角数字	年月日例)[年]1990 [月]10 [日]5
性別	男性女性
所属情報 [※1]・・・郵送物か請求書の送付先に選択した場合、必須となります。
所属郵便番号[※1] 半角数字	- 例)123 4567
所属住所都道府県名 [※1]	例)東京都
所属住所1[※1] 数字のみ半角	例)千代田区○○1-1-1
所属住所2 (建物名・部屋番号) 数字のみ半角	例)一ツ橋ビル5F
所属機関名[※1] 数字のみ半角	例)○○大学、□□病院
所属部署名	例)○○学部、□□部
所属部課名	例)○○学会、□□課
所属職名	例)教授、○○部長、□□師長、大学院生
所属電話[※1] 半角数字記号	例)03-1234-5678
所属内線	例)1234
所属ＦＡＸ半角数字記号	例)03-1234-5678
自宅情報 [※1]・・・郵送物か請求書の送付先に選択した場合、必須となります。
自宅郵便番号[※1] 半角数字	- 例)123 4567
自宅住所都道府県名 [※1]	例)千葉県
自宅住所1[※1] 数字のみ半角	例)千葉市××1-2-3
自宅住所2 (建物名・部屋番号) 数字のみ半角	例)千葉マンション505
自宅電話[※1] 半角数字記号	例)043-111-1111 携帯でも可
自宅ＦＡＸ半角数字記号	例)043-111-1111
連絡先情報 ※郵送物送付先が会員名簿上の所属地区とみなされます。
郵送物送付先[必須]	所属自宅学会誌等の送付先となります。
請求書送付先[必須]	所属自宅会費請求書の送付先となります。
経歴情報
出身または在籍医局
卒業年次
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・本入会フォームに登録される諸情報について本入会フォームに登録される諸情報は、学会運営上必要な範囲において使用されます。あらかじめご了承のほどお願い申し上げます。

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