入会フォーム

下記フォームに必要事項を入力して下さい。
・[必須]と表示した項目については必ずご入力下さい。
・必須以外の項目も可能な限りご入力下さい。
・入力内容をすべて消去するには「リセット」ボタンを押して下さい。
・すべて入力し終えたら「確認画面へ」のボタンを押して下さい。
※ご入力内容は入会審査及び入会後の学会活動のために使用されます。

基本情報
名前[必須]	[姓][名] 例)[姓]山田 [名]花子
名前カナ[必須] 全角カナ	[姓][名] 例)[姓]ヤマダ [名]ハナコ
名前ローマ字[必須] 半角英字(大文字)	[姓][名] 例)[姓]YAMADA [名]HANAKO
メールアドレス[必須] 半角英数字記号	（確認用）例)xxxxx@example.com ※携帯電話のメールアドレスの登録も可能です。しかし、携帯電話等で迷惑メール対策の設定をしていますと､メールが届かない場合があります。迷惑メール対策をされている方は､設定のご確認、ご変更をお願い致します。
生年月日[必須] 半角数字	年月日例)[年]1990 [月]10 [日]5
性別[必須]	男性女性
連絡先情報
請求書送付先[必須]	所属自宅会費請求書の送付先となります。
所属情報
所属機関[必須]	教育機関医療施設（病院・診療所）福祉施設（特別養護老人ホームなど）保健施設（介護老人保健施設など）訪問看護ステーション行政機関その他
現在の主な職種[必須] 複数選択可能	看護師助産師保健師教員学生（看護基礎教育）大学院生その他
所属郵便番号[必須] 半角数字	- 例)123 4567
所属住所都道府県[必須]	例)東京都
所属住所1[必須] 数字のみ半角	例)千代田区○○1-1-1
所属住所2 (建物名・部屋番号) 数字のみ半角	例)一ツ橋ビル5F
所属施設名[必須] 数字のみ半角	例)○○大学、□□病院
所属部署[必須]	例)○○学部、□□部、△△病棟、その他（　　　　）
所属職位[必須]	例）師長、副師長、係長、教授、准教授、講師、看護師、事務職、等
所属電話[必須] 半角数字記号	例)03-1234-5678
専門領域 [必須]複数選択可能	基礎看護成人看護老年看護小児看護母性看護・助産精神看護地域看護看護管理看護教育国際看護災害看護その他 ※その他は全角30文字まで
自宅情報
自宅郵便番号[必須] 半角数字	- 例)123 4567
自宅住所都道府県[必須]	例)千葉県
自宅住所1[必須] 数字のみ半角	例)千葉市××1-2-3
自宅住所2 (建物名・部屋番号) 数字のみ半角	例)千葉マンション505
自宅電話[必須] 半角数字記号	例)043-111-1111 携帯でも可
経歴情報
最終学歴[必須] 卒業年月は半角数字	卒業年月年月例)○○大学○○学部○○学科 [卒業年]1998[卒業月]3
取得学位[必須]	学士卒業見込み学士（大学卒）修士博士準学士（短大卒）看護専門学校卒その他 ※その他は全角30文字まで
資格・認定・任命複数選択可能	看護師保健師助産師認定看護師 (分野を記載してください) 専門看護師 (分野を記載してください) 認定看護管理者アドバンス助産師臨床教授臨床指導者その他
入会審査
入会審査方法選択[必須]	推薦研究業績入会審査方法として「推薦」、「研究業績」いづれかを選択してください。
研究業績[必須]	［学会発表の場合］発表者名、研究テーマ、発表学術集会名、発表年月．［論文の場合］発表者名、研究テーマ、掲載誌名、〇巻〇号、pp．〇―〇．発表年．［学位論文の場合］研究テーマ、教育機関名、〇〇学位論文、発表年． ※全角256文字まで入力可能。
推薦者 (正会員) の会員番号 [必須]半角数字	ハイフン(-)を抜いた値でご入力ください事前に推薦者から会員番号を伺ってください。ご入力いただいた推薦者へ確認いたします。 ※推薦者のメールアドレスが未登録の場合、推薦依頼通知メールは送信されないためご注意ください
次期学会発表予定[必須]	ありなし
初年度年会費振込日	例)○○○○年×月△日 ※クレジットカード決済ではなく、銀行振込ご希望の場合はご記入ください。
※ご入力された内容におきまして、全角→半角、小文字→大文字など自動的に変更される場合がございます。 ※文字化けの原因となりますので機種依存文字・半角カナ・以下の記号は使用しないで下さい。（「\|」、「#」、「/」、「+」、「%」、「*」、「\」、「"」、「?」、「,」、「'」、「!」）

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