基本情報
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| 名前[必須] |
[姓][名]
例)[姓]山田 [名]花子
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名前カナ[必須]
全角カナ |
[姓][名]
例)[姓]ヤマダ [名]ハナコ
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名前ローマ字[必須]
半角英字(大文字) |
[姓][名]
例)[姓]YAMADA [名]HANAKO
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メールアドレス[必須]
半角英数字記号 |
（確認用）
例)xxxxx@example.com
※携帯電話のメールアドレスの登録も可能です。しかし、携帯電話等で迷惑メール対策の
設定をしていますと､メールが届かない場合があります。
迷惑メール対策をされている方は､ 設定のご確認、ご変更をお願い致します。
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生年月日[必須]
半角数字 |
年
月
日
例)[年]1990 [月]10 [日]5
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| 性別[必須] |
男性
女性
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連絡先情報
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| 請求書送付先[必須] |
所属
自宅
会費請求書の送付先となります。
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所属情報
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| 所属機関[必須] |
教育機関
医療施設（病院・診療所）
福祉施設（特別養護老人ホームなど）
保健施設（介護老人 保健施設など）
訪問看護ステーション
行政機関
その他
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現在の主な職種[必須]
複数選択可能 |
看護師
助産師
保健師
教員
学生（看護基礎教育）
大学院生
その他
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所属郵便番号[必須]
半角数字 |
-
例)123 4567
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| 所属住所 都道府県[必須] |
例)東京都
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所属住所1[必須]
数字のみ半角 |
例)千代田区○○1-1-1
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所属住所2
(建物名・部屋番号)
数字のみ半角 |
例)一ツ橋ビル5F
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所属施設名[必須]
数字のみ半角 |
例)○○大学、□□病院
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| 所属部署[必須] |
例)○○学部、□□部、△△病棟、その他（ ）
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| 所属職位[必須] |
例）師長、副師長、係長、教授、准教授、講師、看護師、事務職、等
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所属電話[必須]
半角数字記号 |
例)03-1234-5678
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専門領域
[必須]複数選択可能 |
基礎看護
成人看護
老年看護
小児看護
母性看護・助産
精神看護
地域看護
看護管理
看護教育
国際看護
災害看護
その他
※その他は全角30文字まで
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自宅情報
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自宅郵便番号[必須]
半角数字 |
-
例)123 4567
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| 自宅住所 都道府県[必須] |
例)千葉県
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自宅住所1[必須]
数字のみ半角 |
例)千葉市××1-2-3
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自宅住所2
(建物名・部屋番号)
数字のみ半角 |
例)千葉マンション505
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自宅電話[必須]
半角数字記号 |
例)043-111-1111 携帯でも可
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経歴情報
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最終学歴[必須]
卒業年月は半角数字 |
卒業年月年月
例)○○大学○○学部○○学科 [卒業年]1998[卒業月]3
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| 取得学位[必須] |
学士 卒業見込み
学士（大学卒）
修士
博士
準学士（短大卒）
看護専門学校卒
その他
※その他は全角30文字まで
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資格・認定・任命
複数選択可能 |
看護師
保健師
助産師
認定看護師
(分野を記載してください)
専門看護師
(分野を記載してください)
認定看護管理者
アドバンス助産師
臨床教授
臨床指導者
その他
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入会審査
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| 入会審査方法選択[必須] |
入会審査方法として「推薦」、「研究業績」
いづれかを選択してください。
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| 研究業績[必須] |
［学会発表の場合］発表者名、研究テーマ、発表学術集会名、発表年月．
［論文の場合］発表者名、研究テーマ、掲載誌名、〇巻〇号、pp．〇―〇． 発表年．
［学位論文の場合］研究テーマ、教育機関名、〇〇学位論文、発表年．
※全角256文字まで入力可能。
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推薦者
(正会員)
の会員番号
[必須]半角数字 |
ハイフン(-)を抜いた値でご入力ください
事前に推薦者から会員番号を伺ってください。
ご入力いただいた推薦者へ確認いたします。
※推薦者のメールアドレスが未登録の場合、推薦依頼通知メールは送信されないためご注意ください
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| 次期学会発表予定[必須] |
あり
なし
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| 初年度年会費振込日 |
例)○○○○年×月△日
※クレジットカード決済ではなく、銀行振込ご希望の場合はご記入ください。
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※ご入力された内容におきまして、全角→半角、小文字→大文字など自動的に変更される場合がございます。
※文字化けの原因となりますので機種依存文字・半角カナ・以下の記号は使用しないで下さい。
（「|」、「#」、「/」、「+」、「%」、「*」、「\」、「"」、「?」、「,」、「'」、「!」）
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