おきぎんポイントサービス『Oh!得倶楽部』お申込みフォーム

必要事項をご入力の上、「入力内容確認」ボタンをクリックしてください。

お名前(フリガナ) ※全角カタカナでご入力ください。

例)オキギン タロウ
お名前(漢字) ※全角文字でご入力ください。

例)沖銀 太郎
生年月日 ※半角数字でご入力ください。
例)2000/7/10
年齢 ※半角数字でご入力ください。
(満 才)
【お取引店1】
 店名

 科目

 口座番号  ※半角数字でご入力ください。

(7桁)
【お取引店2】
 店名 ※複数口座登録の場合、同一名義に限ります。

 科目

 口座番号  ※半角数字でご入力ください。

(7桁)
【お取引店3】
 店名 ※複数口座登録の場合、同一名義に限ります。

 科目

 口座番号  ※半角数字でご入力ください。

(7桁)
郵便番号 ※半角数字でご入力ください。
  • -
ご住所(フリガナ) ※全角カタカナで市町村からご入力ください。

ご住所(漢字) ※全角文字で市町村からご入力ください。(半角英数字”-”も入力可能です。)

ご住所2 ※全角文字でご入力ください。(半角英数字”-”も入力可能です。)

(マンション名・アパート・号室)
電話番号 ※市外局番より半角数字でご入力ください。
  • -
  • -
連絡先電話番号 ※日中ご連絡が可能な番号を入力ください。
  • -
  • -
メールアドレス(大・小文字無視) ※半角英数でご入力ください。

(確認用)

ご登録される情報は、スパイラル株式会社による情報管理システム「スパイラル バージョン1」にて安全に管理されます。