AGC保険マネジメント株式会社

自動車保険のお見積り

自動車保険のお見積りに関する情報をご入力ください。文字は全角で、数字は半角英数字でご入力ください。

契約者情報
お見積り区分
  • 契約者情報等をご入力の上、送信してください。
  • 下記契約者情報等をご記入の上、現在契約中の保険証券の画像を添付して送ってください。画像の添付ができない方はこちらから入力してください。

お名前
姓 名

お名前（フリガナ）
セイ メイ

生年月日
年 月 日

現在の所属の選択

会社名
  • 会社名

    ※AGCグループ会社社員の方はこちら

  • 所属

    ※AGC社員の方はこちら

  • 社員番号

住所
  • 〒 ー
    住所検索

  • 都道府県

  • 市区町村

  • 番地

  • ビル名

電話番号
ー ー

メールアドレス【ご連絡用】

※以下のドメインからのメールが受け取れるアドレスを入力してください。
（@agim.co.jp / @agc.com）

メールアドレス（確認用）
メールアドレス【キャンペーン応募用】

※スマートフォンのメールアドレスをご入力下さい。

メールアドレス（確認用）
見積り対象の方

お名前
姓 名

お名前（フリガナ）
セイ メイ

生年月日
年 月 日

続柄

お問い合わせ内容
ファイルアップロード
自動車保険証券

他社から切り替えをご希望の方は、現在契約中の自動車保険証券の画像やPDFファイルを添付してください。

個人情報の利用目的について
今回ご提供いただいた個人情報は、当社が委託を受けている保険業務および商品およびサービスの提供のために必要な範囲で利用します。なお当社はその個人情報を、上記の目的に必要な範囲で当社部間において共同利用する、またはお客様の同意を 得たうえで委託先などの取引先に提供する場合があります。ご記入については任意ですが、記入内容に不備がある場合には 適切なご案内ができないことがありますのでご注意ください。

※当社の個人情報保護方針については下記ページに掲載されています。
http://www.agim.co.jp/policy/index.html
個人情報利用目的の同意

確認画面へ
page top